Заявление выгодоприобретателя о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)
Приложение N 2
к Договору от "___"________ ___ г.
N _____
В страховую организацию от ____________________________, (фамилия, имя и отчество) проживающего(ей) по адресу: ____ ________________________________ паспорт (иное удостоверение личности) серия ____ N ____________, выдан ________________________________ (кем и когда выдано) телефон: _______________________ эл. почта: _____________________ ЗАЯВЛЕНИЕ выгодоприобретателя о выплате Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью) ________________________________________________________, (указываются Ф.И.О. умершего(ей)) произошедшей в результате _________________________________________. (указать обстоятельства и причины смерти) Указанная выплата мне полагается в связи с тем, что _______________________ (указать основания для __________________________________________________________________________. выплаты возмещения заявителю см. - п. 9 ст. 44 ФЗ от 12.04.2010 N 61-ФЗ) Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ____________________. (получал(а)/не получал(а)) Выплату прошу произвести переводом на мой банковский счет N ___________________________________________________________________________ (указываются номер банковского счета и реквизиты отделения (филиала) банка __________________________________________________________________________. на территории Российской Федерации, наименование населенного пункта) Одновременно сообщаю, что у умершего(ей) ______________________________ (фамилия и инициалы) имеются родственники 1 : _________________________________________________ __________________________________________________________________________, (супруг(а), дети, родители умершего(ей) либо другие выгодоприобретатели) проживающие ______________________________________________________________. (почтовый адрес) К заявлению прилагаю следующие документы: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. Дата _______________ Подпись заявителя _____________ Принято: Подпись _______________________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы должностного лица страховщика) М.П. Дата ____________________
1 Страховая выплата в счет возмещения вреда, причиненного жизни застрахованного пациента, распределяется между выгодоприобретателями пропорционально их количеству в равных долях (п. 10 ст. 44 ФЗ "Об обращении лекарственных средств").
Источник - Кабанов О.М.
![, заглавная страница](documents/i/15628_.gif)
Похожие документы
- Заявление временной администрации о признании финансовой организации банкротом
- Заявление временного управляющего в арбитражный суд о переходе к упрощенной процедуре, применяемой в деле о банкротстве к отсутствующему должнику
- Заявление временного управляющего об освобождении его от исполнения возложенных на него обязанностей в деле о банкротстве
- Заявление возражения заинтересованного лица в суд общей юрисдикции относительно признания решения иностранного суда
- Заявление военнослужащего о предоставлении служебного жилого помещения по месту прохождения военной службы (рекомендуемый образец)