Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя)

Приложение N 1 к Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и сотрудников Федеральной противопожарной службы

                                                       В страховую компанию
____________________________
От _________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ___ по адресу: ____
____________________________
телефоны: служебный ________
домашний ___________________

Заявление о выплате страховой суммы

Прошу  рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему
___________________________________________________________________________
(умершему), его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
___________________________________________________________________________
(получал, не получал)
Выплату  прошу  произвести  переводом  на открытый мною банковский счет
N _________________________________________________________________________
(указываются номер лицевого счета, наименование отделения, филиала
ОАО "Сбербанк России" или другого банка, наименование
населенного пункта)
Одновременно сообщаю, что у _______________________________________ имеются
(фамилия и инициалы)
другие члены семьи, проживающие ___________________________________________
(указывается супруг(а), дети, родители
___________________________________________________________________________
погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
(указываются документы, определенные
___________________________________________________________________________
пунктами 15.1 или 15.2 Инструкции)

Дата ________________                    Подпись заявителя ________________

Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю.
___________________________________________________________________________
(должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского
формирования, начальника учреждения, руководителя
организации МЧС России)

Дата ________________                     Подпись _________________________

МП

Источник - Приказ МЧС России от 05.07.2011 № 340 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)