Заявление выгодоприобретателя о выплате страховой суммы (несовершеннолетние дети застрахованного лица включаются в заявление одного из супругов, опекуна или попечителя)
Приложение N 1 к Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и сотрудников Федеральной противопожарной службы
В страховую компанию ____________________________ От _________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающ___ по адресу: ____ ____________________________ телефоны: служебный ________ домашний ___________________ Заявление о выплате страховой суммы Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с гибелью (смертью) _________________________________________________________ (указывается родственное отношение к погибшему ___________________________________________________________________________ (умершему), его фамилия, имя, отчество) Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________ ___________________________________________________________________________ (получал, не получал) Выплату прошу произвести переводом на открытый мною банковский счет N _________________________________________________________________________ (указываются номер лицевого счета, наименование отделения, филиала ОАО "Сбербанк России" или другого банка, наименование населенного пункта) Одновременно сообщаю, что у _______________________________________ имеются (фамилия и инициалы) другие члены семьи, проживающие ___________________________________________ (указывается супруг(а), дети, родители ___________________________________________________________________________ погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса) К заявлению прилагаю следующие документы: ___________________________________________________________________________ (указываются документы, определенные ___________________________________________________________________________ пунктами 15.1 или 15.2 Инструкции) Дата ________________ Подпись заявителя ________________ Подпись заявителя ________________________________________________ заверяю. ___________________________________________________________________________ (должность, инициалы, фамилия командира спасательного воинского формирования, начальника учреждения, руководителя организации МЧС России) Дата ________________ Подпись _________________________ МП
Источник - Приказ МЧС России от 05.07.2011 № 340 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Заявление выгодоприобретателя о выплате юридическим лицом, осуществляющим перевозки пассажиров метрополитеном, компенсации за причиненный вред
- Заявление выгодоприобретателя о выплате страхового возмещения (приложение к договору обязательного страхования жизни, здоровья пациентов, участвующих в клиническом исследовании лекарственного препарата для медицинского применения)
- Заявление временной администрации о признании финансовой организации банкротом
- Заявление временного управляющего в арбитражный суд о переходе к упрощенной процедуре, применяемой в деле о банкротстве к отсутствующему должнику
- Заявление временного управляющего об освобождении его от исполнения возложенных на него обязанностей в деле о банкротстве