Заявление владельца сайта в сети "Интернет" об отказе удалить интернет-страницу, содержащую информацию, распространение которой в Российской Федерации запрещено

                                ___________________________________________
(наименование или Ф.И.О. провайдера
хостинга)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. владельца сайта в
сети "Интернет")
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление об отказе удалить интернет-страницу, содержащую информацию, распространение которой в Российской Федерации запрещено

    В ответ на уведомление ______________________ от "___"_________ ____ г.
(наименование или Ф.И.О. провайдера хостинга)
N ___ о включении доменного имени и (или) указателя страницы сайта  в  сети
"Интернет": ______________________________ в "Единый реестр доменных  имен,
указателей страниц сайтов в сети "Интернет" и сетевых адресов,  позволяющих
идентифицировать  сайты   в   сети   "Интернет",   содержащие   информацию,
распространение которой в Российской Федерации запрещено", и  необходимости
незамедлительного  удаления   интернет-страницы,   содержащей   информацию,
распространение которой в Российской Федерации   запрещено,   в   связи   с
принятым __________________________________________________________________
(наименование территориального органа Роскомнадзора)
Решением от "___"_______ ____ г. N ___ по следующим основаниям: ___________
__________________________________________________________________________,
________________________________________________ заявляет об отказе удалить
(наименование или Ф.И.О. владельца сайта в сети "Интернет")
данную интернет-страницу поскольку _______________________________________.

Приложения:
1. Документы, подтверждающие обстоятельства, на которых основано
заявление.
2. Доверенность представителя от "___"____ ____ г. N ___(если заявление
подписывается представителем).

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)