Заявление вкладчика об осуществлении выплаты Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации, в связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка России
Приложение 9 к Указанию Банка России от 17 ноября 2004 г. N 1517-У "Об осуществлении выплат Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации,
и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ Вкладчик _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Число, месяц, год рождения __ ____________ ____ года Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (вид документа: паспорт или заменяющий его документ) серия _________ номер _________ выдан __ _______________ ____ года __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________________________________________ Почтовый адрес для связи с вкладчиком ____________________________ __________________________________________________________________ Контактный телефон _______________________________________________ В связи с отказом банка-агента в осуществлении выплаты Банка России по моему заявлению от __ __________ 20__ года прошу Банк России осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации", выплату Банка России по вкладу, размещенному в ___________________ (полное фирменное _________________________________________________________________, наименование банка-банкрота или его филиала с указанием их местонахождения) номер по реестру требований кредиторов _________________. В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации" с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований) в размере выплаты Банка России к ___________________________________________ (полное фирменное наименование банка-банкрота) к новому кредитору - Банку России согласен. Выплату Банка России прошу осуществить в безналичном порядке путем перечисления денежных средств в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________ (полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт счет) ------------------- БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------- ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- Корреспондентский счет банка ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Расчетный счет филиала банка (при наличии информации) ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Лицевой счет вкладчика ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Дополнительная информация 1 : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ С проведением Банком России проверки указанных в настоящем заявлении сведений согласен. Уведомление банка-агента от __ _______ 20__ года No. ___ на ___ л. прилагаю. ___________________________________________ (подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика) с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи) __ ___________ 20__ года
1 В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).
В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указываются на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указывается вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.
Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.
Источник - Указание Банка России от 17.11.2004 № 1517-У (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
- Заявление взыскателя судебному приставу-исполнителю об отказе от имущества должника
- Заявление взыскателя об отказе оставить за собой имущество должника, не реализованное при исполнении исполнительного документа
- Заявление в Федеральную службу по финансовым рынкам об отказе от лицензии на осуществление деятельности (рекомендуемый образец)
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения об отказе в передаче иностранному государству лица, страдающего психическим расстройством, для проведения принудительного лечения
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения об отказе в выдаче удостоверения частного охранника
