Заявление в Федеральную службу по финансовым рынкам об отказе от лицензии на осуществление деятельности (рекомендуемый образец)

Приложение N 7 к Административному регламенту Федеральной службы по финансовым рынкам предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности инвестиционных фондов, деятельности по управлению инвестиционными фондами, паевыми инвестиционными фондами и негосударственными пенсионными фондами, деятельности специализированных депозитариев

инвестиционных фондов, паевых инвестиционных
фондов и негосударственных пенсионных
фондов, а также деятельности по пенсионному
обеспечению и пенсионному страхованию

Рекомендуемый образец

Исх. N _____________                                     Федеральная служба
от "__" ____________                                   по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от лицензии на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование лицензиата на русском языке)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес лицензиата для направления почтовой корреспонденции,
контактный номер телефона)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер, дата внесения
в Единый государственный реестр юридических лиц записи о создании
юридического лица, серия и номер документа, подтверждающего факт
внесения такой записи, наименование регистрирующего органа)
___________________________________________________________________________
идентификационный номер и данные документа о постановке на учет
в налоговом органе)
просит аннулировать лицензию на осуществление деятельности ________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование лицензируемого вида деятельности)

Приложение:

---------------------------------------------------------------------------
¦     N     ¦     Наименование документа      ¦ Количество  ¦ Количество  ¦
¦ документа ¦                                 ¦   листов    ¦ экземпляров ¦
¦           ¦                                 ¦  документа  ¦             ¦
+-----------+---------------------------------+-------------+-------------+
¦     1     ¦                2                ¦      3      ¦      4      ¦
+-----------+---------------------------------+-------------+-------------+
¦           ¦                                 ¦             ¦             ¦
------------+---------------------------------+-------------+--------------

Наименование должности лица,
осуществляющего функции
единоличного исполнительного органа   Личная подпись  Расшифровка подписи
М.П.

Источник - Приказ ФСФР России от 20.11.2012 № 12-98/пз-н