Заявление владельца опасного объекта о выдаче страховщиком копии страхового акта

                           ________________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: ________________________________________,
телефон: _______________________________________

от _____________________________________________
(наименование/Ф.И.О. владельца опасного объекта)
адрес: ________________________________________,
телефон: _______________________________________

Заявление
о выдаче страховщиком копии
страхового акта  1

"___"________ ___ г. на опасном объекте _______________________________
(наименование, адрес объекта)
произошла авария, вследствие которой ______________________________________
(полное наименование или Ф.И.О., адрес
потерпевшего)
причинен ущерб в форме _______________________________________________, что
(повреждение, утрата имущества, вред здоровью,
потеря кормильца и т.д.)
подтверждается актом о причинах и об обстоятельствах аварии N __________ от
"___"________ ___ г.

Согласно пп. 8 п. 2 ст. 12 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" страховщик обязан по требованию потерпевшего или страхователя бесплатно выдать копию страхового акта.

На основании изложенного и в соответствии с пп. 8 п. 2 ст. 12 Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте" просьба выдать копию страхового акта.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие полномочия лица, действующего от имени потерпевшего или страхователя.

    "___"________ ___ г.

___________________
(подпись)