Заявление владельца автомобильной дороги о согласии на строительство (или реконструкцию) пересечения (или примыкания) автомобильной дороги

                                ___________________________________________
(наименование лица, осуществляющего
строительство (реконструкцию) пересечения
(примыкания) автомобильной дороги)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. владельца
автомобильной дороги)
адрес: ___________________________________,
телефон: ______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о согласии на строительство
(или реконструкцию)
пересечения (или примыкания)
автомобильной дороги

________________________________________________ является собственником
(наименование или Ф.И.О. владельца автомобильной дороги)
(владельцем) автомобильной дороги ____________________________________  1 ,
(наименование или идентификационный
номер автомобильной дороги)
что подтверждается _______________________________________________________.
Ввиду  необходимости   строительства  (или реконструкции)   пересечения
(или примыкания) автомобильной дороги _____________________________________
(наименование или идентификационный
номер автомобильной дороги)
в районе _________________________________________________________________,
(координаты, описание места строительства)
на  основании  Разрешения  на строительство от "___"________ ____ г. N ___,
выданного _________________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти
(или подведомственного ему федерального государственного
учреждения)/органа исполнительной власти субъекта Российской
Федерации (или подведомственного ему государственного
учреждения)/органа местного самоуправления)
в  соответствии  с   Градостроительным   кодексом   Российской    Федерации
и  Федеральным  законом от  08.11.2007 N 257-ФЗ "Об автомобильных дорогах и
о  дорожной  деятельности  в  Российской Федерации  и о  внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации", __________________,
(наименование или Ф.И.О.
владельца автомобильной дороги)
руководствуясь  ч. 1 ст. 20  Федерального  закона  от  08.11.2007  N 257-ФЗ
"Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности в Российской  Федерации
и  о  внесении  изменений  в  отдельные  законодательные  акты   Российской
Федерации", заявляет о своем согласии на строительство  (или реконструкцию)
пересечения (или примыкания)   автомобильной дороги на  следующих условиях:
___________________________________________________________________________
(указать технические требования и условия,
__________________________________________________________________________.
подлежащие обязательному исполнению)

Приложения:

1. Документы, подтверждающие право владения автомобильной дорогой.

2. Технические требования и условия, подлежащие обязательному исполнению.

3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

    "___"________ ____ г.

___________________
(подпись)