Заявление владельца автомобильной дороги о согласии на ремонт (или капитальный ремонт) пересечения (или примыкания) автомобильной дороги

                                ___________________________________________
(наименование лица, осуществляющего ремонт
(капитальный ремонт) пересечения
(примыкания) автомобильной дороги)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. владельца
автомобильной дороги)
адрес: ___________________________________,
телефон: _____________, факс: ____________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о согласии на ремонт
(или капитальный ремонт)
пересечения (или примыкания)
автомобильной дороги

________________________________________________ является собственником
(наименование или Ф.И.О. владельца автомобильной дороги)
(владельцем) автомобильной дороги ____________________________________  1 ,
(наименование или идентификационный
номер автомобильной дороги)
что подтверждается _______________________________________________________.
Ввиду необходимости  проведения  ремонта  (или   капитального  ремонта)
пересечения (или примыкания) автомобильной дороги _________________________
(наименование или идентификационный
номер автомобильной дороги)
в районе _________________________________________________________________,
(координаты, описание места строительства)
на  основании  Разрешения на  строительство от "___"________ ____ г. N ___,
выданного _________________________________________________________________
(наименование федерального органа исполнительной власти
(или подведомственного ему федерального государственного
учреждения)/органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации
(или подведомственного ему государственного учреждения)/органа
местного самоуправления)
в   соответствии   с Градостроительным   кодексом  Российской  Федерации  и
Федеральным  законом  от  08.11.2007 N 257-ФЗ  "Об  автомобильных дорогах и
о дорожной  деятельности  в  Российской  Федерации  и  о внесении изменений
в отдельные законодательные акты Российской Федерации", __________________,
(наименование или Ф.И.О.
владельца автомобильной дороги)
руководствуясь   ч.   ч.  1,  4,  5,   5.1 ст.    20    Федерального закона
от 08.11.2007 N 257-ФЗ  "Об автомобильных дорогах и о дорожной деятельности
в Российской Федерации и о внесении изменений в  отдельные  законодательные
акты  Российской  Федерации", заявляет  о  своем  согласии  на ремонт  (или
капитальный  ремонт)  пересечения  (или  примыкания)   автомобильной дороги
на следующих условиях: ____________________________________________________
(указать технические требования и условия,
__________________________________________________________________________.
подлежащие обязательному исполнению)

Приложения:

1. Документы, подтверждающие право владения автомобильной дорогой.

2. Технические требования и условия, подлежащие обязательному исполнению.

3. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

    "___"________ ____ г.

___________________
(подпись)