Заявление в комиссию по рассмотрению заявлений граждан о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории о компенсационных выплатах за утраченное жилье и имущество

Приложение N 1 к Положению об осуществлении компенсационных выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим в результате разрешения кризиса в Чеченской Республике гражданам, постоянно проживающим на ее территории (ред. Постановления Правительства РФ

от 03.09.2003 N 544)

                                        В Комиссию по рассмотрению
заявлений граждан
о компенсационных выплатах
за утраченное в результате
разрешения кризиса
в Чеченской Республике
жилье и имущество

от гр. ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
_________________________________,
в настоящее время проживающего по
адресу: __________________________
__________________________________
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
О КОМПЕНСАЦИОННЫХ ВЫПЛАТАХ ЗА УТРАЧЕННОЕ ЖИЛЬЕ
И ИМУЩЕСТВО

В соответствии  с  Положением об осуществлении компенсационных
выплат за утраченное жилье и имущество пострадавшим  в  результате
разрешения  кризиса  в  Чеченской Республике гражданам,  постоянно
проживающим  на   ее   территории,   утвержденным   Постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2003 г.  N 404, прошу
осуществить в отношении меня компенсационные выплаты за утраченное
жилье и имущество.

О себе,  а  также  о зарегистрированных (прописанных) на жилой
площади разрушенного  жилья  до  его  утраты  членах  своей  семьи
(членах других семей) и об утраченном жилье сообщаю следующее.

I. Сведения о себе, членах своей семьи
(членах других семей)

1. Заявитель,  члены   его   семьи   (члены   других   семей),
зарегистрированные  (прописанные)  на  жилой  площади разрушенного
жилья до его утраты:

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия, имя, отчество¦  Год   ¦ Родственное ¦Примечание  1 ¦
¦п/п¦     (полностью)      ¦рождения¦ отношение к ¦              ¦
¦   ¦                      ¦        ¦  заявителю  ¦              ¦
+---+----------------------+--------+-------------+--------------+
¦   ¦                      ¦        ¦             ¦              ¦
+---+----------------------+--------+-------------+--------------+
¦   ¦                      ¦        ¦             ¦              ¦
+---+----------------------+--------+-------------+--------------+
¦   ¦                      ¦        ¦             ¦              ¦
----+----------------------+--------+-------------+---------------

--------------------------------
1  Делается отметка о членах семьи,  временно отсутствовавших
в  связи  в  обучением,  прохождением  срочной   военной   службы,
лечением,  командировкой,  а также о погибших,  умерших, пропавших
без вести.

2. Сведения о заявителе:
Фамилия, имя, отчество (полностью) ___________________________
__________________________________________________________________
Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать) ________
__________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________
Место рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _________________
_____________________ серия ___________________ N _______________,
когда и кем выдан ________________________________________________
С "__" ____________ г. проживаю ______________________________
(постоянно, временно -
указать нужное)
по адресу: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
(с регистрацией, без регистрации (прописки) - указать нужное)
На учете  в  подразделении  по делам миграции МВД,  ГУВД,  УВД
субъекта Российской Федерации ____________________________________
(наименование подразделения
по делам миграции)
__________________________________________________________________
(состою, не состою - указать нужное)
3. Сведения о членах семьи заявителя (членах других семей):
Родственное отношение к заявителю ____________________________
Фамилия, имя, отчество (полностью) ___________________________
__________________________________________________________________
Ранее имел(а) другие фамилию, имя, отчество (указать) ________
__________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения _______________________________________
Место рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность _________________
_____________________ серия ___________________ N _______________,
когда и кем выдан ________________________________________________
С "__" _______________ г. проживает __________________________
(постоянно, временно -
указать нужное)
по адресу: _______________________________________________________
(с регистрацией, без регистрации (прописки) -
указать нужное)
На учете  в  подразделении  по делам миграции МВД,  ГУВД,  УВД
субъекта Российской Федерации ____________________________________
(наименование подразделения
по делам миграции)
__________________________________________________________________
(состоит, не состоит - указать нужное)

Примечание. Сведения,  указанные  в  пункте   3   раздела   I,
представляются  заявителем отдельно по каждому члену семьи (членам
других семей), указанному в пункте 1 раздела I.

II. Сведения об утраченном жилье

1. До утраты жилья я и члены моей семьи (члены других  семей),
указанные в пункте 1 раздела I настоящего заявления, проживали   в
__________________________________________________________________
(отдельной квартире или комнате в коммунальной квартире в
__________________________________________________________________
государственном, муниципальном, общественном, ведомственном,
кооперативном жилом доме, служебном жилом помещении,
в индивидуальном жилом доме - указать нужное)
по адресу: _______________________________________________________
(указывается по отметке о прописке/регистрации
__________________________________________________________________
в паспорте либо по записи в документе, подтверждающем
__________________________________________________________________
право собственности, либо владения, либо пользования
утраченным жильем)
квартиросъемщик (владелец жилья) _________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Количество комнат _____________
Общая площадь ______________ кв. метров
2. Сведения о приватизации жилья _____________________________
(приватизировано, не
приватизировано - указать
нужное)
3. Жилье было _______________________ "__" ___________ 19__ г.
(получено, приобретено,
обменено)
4. Было ли жилье продано, подарено, завещано или иным способом
отчуждено:   ____________  (да/нет).  Если  "да",  указать  способ
отчуждения, дату и какому лицу ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

III. Другие сведения

1. Мне,   членам   моей   семьи    (членам    других    семей)
_______________________________ предоставлялось жилое помещение из
(указать кому - фамилия, имя,
отчество)
__________________________________________________________________
(государственного, муниципального, ведомственного,
__________________________________________________________________
специализированного или иного фонда после утраты жилья,
__________________________________________________________________
указанного в пункте 1 раздела II настоящего заявления)
__________________________________________________________________
(когда, кем, на каких условиях, адрес и размер общей площади
__________________________________________________________________
жилья)
2. Я,  члены  моей  семьи  (члены  других семей) с аналогичным
заявлением  о  компенсационных  выплатах  за  утраченное  жилье  и
имущество ________________________________________________________
(обращались, не обращались - указать нужное)
__________________________________________________________________
(кто, когда, в какой орган обращался и какое принято решение по
__________________________________________________________________
данному заявлению)
3. Я,  члены  моей  семьи  (члены  других семей) ознакомлены с
пунктами 4 и 17 Положения об осуществлении компенсационных  выплат
за   утраченное   жилье  и  имущество  пострадавшим  в  результате
разрешения кризиса в  Чеченской  Республике  гражданам,  постоянно
проживающим на ее территории.
4. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
а) копии документов, удостоверяющих личность:
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
б) нотариально  заверенная  копия  документа,  подтверждающего
право собственности,  либо владения,  либо пользования  утраченным
жильем: __________________________________________________________
(наименование и реквизиты приложенного документа)
__________________________________________________________________
в) нотариально  заверенный  документ,  подтверждающий согласие
всех   членов   семьи   (членов   других   семей)   на   получение
компенсационных выплат заявителем.

_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.
(подпись заявителя)       (фамилия, имя,
отчество полностью)

Достоверность и  полноту  изложенных  в  настоящем   заявлении
сведений подтверждаем.
Подписи совершеннолетних членов семьи (членов  других  семей),
указанных в настоящем заявлении:

_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.
(подпись заявителя)       (фамилия, имя,
отчество полностью)

_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.
(подпись заявителя)       (фамилия, имя,
отчество полностью)

_____________________ (_____________________) "__" _______ 200_ г.
(подпись заявителя)       (фамилия, имя,
отчество полностью)

Копии документов, представленных в соответствии  с  пунктом  7
Положения об осуществлении компенсационных  выплат  за  утраченное
жилье и  имущество  пострадавшим в результате разрешения кризиса в
Чеченской  Республике  гражданам,  постоянно  проживающим  на   ее
территории, приняты и  с оригиналами сверены "__" ________ 200_ г.

Член Комиссии,
принявший заявление ___________                 __________________
(подпись)                       (ф.и.о.)

"__" _____________ 200_ г.

IV. Дополнительные сведения

1. Заявителю "__" ___________ 200_ г. направлено уведомление о
решении Комиссии от "__" ___________ 200_ г.
2. Заявителем открыт счет N ________________________________ в
__________________________________________________________________
(наименование учреждения Сберегательного банка Российской
__________________________________________________________________
Федерации или открытого акционерного общества "Российский
__________________________________________________________________
Сельскохозяйственный банк")
3. Компенсации  за утраченное жилье и имущество перечислены на
счет заявителя "__" ___________ 200_ г.

Источник - Постановление Правительства РФ от 04.07.2003 № 404 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)