Заявление вкладчика об осуществлении выплаты Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации
Приложение 8 к Указанию Банка России от 17 ноября 2004 г. N 1517-У "Об осуществлении выплат Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации,
и о порядке взаимодействия
банков-агентов с Банком России"
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ВЫПЛАТЫ БАНКА РОССИИ Вкладчик _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Число, месяц, год рождения __ _______________ ____ года Документ, удостоверяющий личность ________________________________ (вид документа: паспорт или заменяющий его документ) серия _________ номер _________ выдан __ _______________ ____ года __________________________________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) __________________________________________________________________ Почтовый адрес для связи с вкладчиком ____________________________ __________________________________________________________________ Контактный телефон _______________________________________________ Прошу осуществить в размере, установленном Федеральным законом "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации", выплату Банка России по вкладу, размещенному в ___________________ (полное фирменное __________________________________________________________________ наименование банка-банкрота или его филиала с указанием их местонахождения) номер по реестру требований кредиторов __________________________. В соответствии со статьей 382 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьями 2, 5, 9 Федерального закона "О выплатах Банка России по вкладам физических лиц в признанных банкротами банках, не участвующих в системе обязательного страхования вкладов физических лиц в банках Российской Федерации" с переходом принадлежащих мне вышеуказанных прав (требований) в размере выплаты Банка России к ___________________________________________ (полное фирменное наименование банка-банкрота) к новому кредитору - Банку России согласен. Выплату Банка России прошу осуществить: ---------------------------------------- ¦Наличными денежными средствами ¦ ¦ +-------------------------------+------+ ¦Путем перечисления на счет ¦ ¦ --------------------------------+------- Реквизиты для перечисления денежных средств в безналичном порядке: __________________________________________________________________ (полное фирменное наименование кредитной организации, в которой открыт счет) ------------------- БИК банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------- ИНН банка ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-- Корреспондентский счет банка ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Расчетный счет филиала банка (при наличии информации) ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Лицевой счет вкладчика ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Дополнительная информация 1 : __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ___________________________________________ (подпись вкладчика (законного представителя вкладчика) или подпись представителя вкладчика (законного представителя вкладчика) с указанием на наличие доверенности и даты ее выдачи) __ _______________ 20__ года Отметки банка: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
1 В составе дополнительной информации вкладчик указывает любые изменения в сведениях, на основании которых требования вкладчика были включены конкурсным управляющим в реестр требований кредиторов первой очереди для целей предварительных выплат (с приложением подтверждающих документов).
В случае если заявление подписано представителем вкладчика (законного представителя вкладчика), в составе дополнительной информации приводятся реквизиты доверенности (дата и место выдачи), указывается на приложение к заявлению оригинала или нотариально заверенной копии доверенности. При обращении законного представителя вкладчика указываются вид и реквизиты документа, подтверждающего его полномочия.
Представитель вкладчика (законного представителя вкладчика) в составе дополнительной информации указывает почтовый адрес для связи.
Источник - Указание Банка России от 17.11.2004 № 1517-У (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
![, заглавная страница](documents/i/15562_.gif)
- Заявление вкладчика банка об утере именной сберегательной книжки
- Заявление взыскателя судебному приставу-исполнителю о проведении проверки правильности исполнения исполнительных документов, направленных ликвидатору
- Заявление взыскателя в суд общей юрисдикции об обращении взыскания на имущество должника, находящееся у третьих лиц
- Заявление взыскателя о предоставлении сведений о наличии у должника имущества
- Заявление в квалификационную коллегию о прекращении полномочий судьи