Заявление в Специализированную государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций от организации от юридического лица

Приложение 2 к Регламенту исполнения государственной функции по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Специализированной государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций

города Москвы

                                                     -----------------------
¦Реестровый N -       ¦
-----------------------

В Специализированную государственную инспекцию по надзору
за техническим состоянием самоходных машин и других видов
техники Объединения административно-технических инспекций
г. Москвы _____________________ административного округа

Отметка главного государственного инженера-инспектора
о принятом решении

От ________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
Индекс ____________ Юр. адрес _____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
¦Тел.                 ¦ОГРН                   ¦ИНН                        ¦
----------------------+-----------------------+----------------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание, указывается наименование машины,
марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы:
1. Госпошлина N _______ от "___" _________ 20___ г. Сумма _____________ руб.
2. Госпошлина N ______ от "___" _________ 20___ г. Сумма _____________ руб.
3. Паспорт на машину: серия ____ N ________ кем, когда выдан ______________
4. Справка-счет: серия ____ N _____ кем, когда выдана _____________________
5. Полис ОСАГО серия ____ N _______ кем, когда выдан ______________________
6. Иные документы _________________________________________________________
___________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ

Год выпуска ______ Завод-изготовитель _____________________________________
___________________________________________________________________________
Зав. N рамы ___________ Двигатель N ________________ КПП N ________________
Осн. вед. мост N ______ Прочие номера ______________ Цвет _________________
Маяк ___________
(да, нет)
Оформление доверяется провести: ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
когда и кем выдан)

Подпись руки которого ________________________ удостоверяем:
Руководитель предприятия: _____________________/__________________/
(подпись)         (фамилия И.О.)
Главный бухгалтер: ____________________________/__________________/
(подпись)             (фамилия И.О.)

М.П. "__" _________ 20__ г.

Отметка Государственного инспектора о принятом решении ____________________

Выданы следующие документы:

---------------------------------------------------------------------------
¦Свидетельство о регистрации             ¦Серия¦    ¦N   ¦                ¦
+----------------------------------------+-----+----+----+----------------+
¦Гос. регистрационный знак      ¦Тип ¦   ¦Серия¦    ¦N   ¦     ¦Код  ¦    ¦
+-------------------------------+----+---+-----+----+----+-----+-----+----+
¦Паспорт самоходной машины (прицепа)     ¦Серия¦    ¦N   ¦                ¦
+----------------------------------------+-----+----+----+----------------+
¦Талон-допуск на эксплуатацию            ¦Серия¦    ¦N   ¦                ¦
+----------------------------------------+-----+----+----+----------------+
¦Знак "Транзит"                          ¦Серия¦    ¦N   ¦     ¦Код  ¦    ¦
-----------------------------------------+-----+----+----+-----+-----+-----

"__" _________ 20__ г. Доверенное лицо ____________________________________
(подпись)

---------------------------------------------------------------------------
¦Отметка военного комиссариата о постановке на учет (снятии с учета):     ¦
---------------------------------------------------------------------------

*Заявления принимаются в печатном виде или разборчиво написанные от руки.

Заявления, заполненные неразборчиво, с подчистками, исправлениями не принимаются.

Источник - Приказ ОАТИ от 17.11.2010 № 332 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)