Заявление в Специализированную государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций от физического лица

Приложение 3 к Регламенту исполнения государственной функции по государственному надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Специализированной государственной инспекцией по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Объединения административно-технических инспекций

города Москвы

                                                    -----------------------
¦Реестровый N -       ¦
-----------------------

В специализированную Государственную инспекцию по надзору
за техническим состоянием самоходных машин и других видов
техники Объединения административно-технических инспекций
г. Москвы _________________ административного округа

Отметка главного государственного инженера-инспектора ---------------------
о принятом решении                                    ¦ИНН                ¦
---------------------

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(излагается суть просьбы и основание, указывается наименование машины,
марка, регистрационный знак)
Представляю следующие документы:
7. Госпошлина N _______ от "__" __________ 20__ г. Сумма _____________ руб.
8. Госпошлина N _______ от "__" __________ 20__ г. Сумма _____________ руб.
9. Паспорт на машину: серия ____ N _______ кем, когда выдан _______________
10. Справка-счет: серия ____ N ___________ кем, когда выдана ______________
11. Полис ОСАГО серия ______ N ___________ кем, когда выдан _______________
12. Иные документы ________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, когда
и кем выдан)

СВЕДЕНИЯ О СОБСТВЕННИКЕ МАШИНЫ

_______________________________________________ Дата рождения _____________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
когда и кем выдан)
Проживающий по адресу: ____________________________________________________
Телефон ________________

СВЕДЕНИЯ О МАШИНЕ

Год выпуска _____ Завод-изготовитель ______________________________________
___________________________________________________________________________
Зав. N рамы _____________ Двигатель N _______________ КПП N _______________
Осн. вед. мост N ______________ Прочие номера ____________ Цвет ___________
Маяк _________               С обработкой моих персональных данных согласен
(Да, нет)
"__" ___________ 20__ г.                             Подпись ______________

ПРЕДСТАВИТЕЛЬ СОБСТВЕННИКА

___________________________________________ Дата рождения _________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер,
когда и кем выдан)
Проживающий по адресу: ________________________________ Тел.: _____________
Доверенность ______________________________________________________________
Отметка Государственного инспектора о принятом решении ____________________
Выдано/сдано:

---------------------------------------------------------------------------
¦Свидетельство о регистрации             ¦Серия¦    ¦N   ¦                ¦
+----------------------------------------+-----+----+----+----------------+
¦Гос. регистрационный знак      ¦Тип ¦   ¦Серия¦    ¦N   ¦     ¦Код  ¦    ¦
+-------------------------------+----+---+-----+----+----+-----+-----+----+
¦Паспорт самоходной машины (прицепа)     ¦Серия¦    ¦N   ¦                ¦
+----------------------------------------+-----+----+----+----------------+
¦Талон-допуск на эксплуатацию            ¦Серия¦    ¦N   ¦                ¦
+----------------------------------------+-----+----+----+----------------+
¦Знак "Транзит"                          ¦Серия¦    ¦N   ¦     ¦Код  ¦    ¦
-----------------------------------------+-----+----+----+-----+-----+-----

"__" _________ 20__ г. Документы получил __________________________________
(подпись)

---------------------------------------------------------------------------
¦Отметка военного комиссариата о постановке на учет (снятии с учета):     ¦
---------------------------------------------------------------------------

*Заявления принимаются в печатном виде или разборчиво написанные от руки.

Заявления, заполненные неразборчиво, с подчистками, исправлениями не принимаются.

Источник - Приказ ОАТИ от 17.11.2010 № 332 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)