Заявление в орган социальной защиты населения о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

                               ____________________________________________
(наименование органа соц. защиты населения)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
____________________________________________,
(мать, отец, лицо, их заменяющее)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________
Паспорт серия ____________ N _______________
выдан ______________________________________
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ ¹ о назначении единовременного пособия при рождении ребенка

В соответствии со ст. 12 Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей", п. 25 раздела IV Приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей" прошу назначить мне единовременное пособие при рождении ребенка в связи с рождением ребенка _______________________ (имя ребенка).

О себе сообщаю следующее:

Место жительства, место пребывания: _______________________________ (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры).

    Выплаты    прошу    направлять    почтовым    переводом    по    адресу
___________________________   (либо  перечислением  на  личный  счет  лица,
имеющего право на получение пособия, открытый в кредитной организации).
Сведения о реквизитах счета: __________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие,
БИК, ИНН и КПП, присвоенные при постановке на учет в налоговом органе
по месту нахождения организации, номер счета лица,
имеющего право на получение пособий)
Сведения о законном представителе (доверенном лице)  2 :
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О.)
Почтовый адрес места жительства: _____________________________________.
(места пребывания, фактического проживания)
Паспорт серия ______ N __________ выдан ______________________________.
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
_____________________, выдан _____________________________________________.
(наименование, номер)(наименование органа, выдавшего документ, дата выдачи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) справка о рождении ребенка (детей), выданная органами ЗАГС (либо копия свидетельства о рождении ребенка, выданного консульским учреждением Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации, - при рождении ребенка на территории иностранного государства);

2) справка с места работы (службы, органа социальной защиты населения по месту жительства ребенка) другого родителя о том, что пособие не назначалось, - в случае, если оба родителя работают (служат), а также, если один из родителей ребенка не работает (не служит) или обучается по очной форме обучения в образовательных учреждениях;

3) выписки из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы), заверенные в установленном порядке, - в случае, если назначение и выплата пособия осуществляются органом социальной защиты населения;

4) выписки из решения об установлении над ребенком опеки (копия вступившего в законную силу решения суда об усыновлении, копия договора о передаче ребенка (детей) на воспитание в приемную семью) - для лица, заменяющего родителей (опекуна, усыновителя, приемного родителя);

5) копия документа, удостоверяющего личность, с отметкой о выдаче вида на жительство или копия удостоверения беженца (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации, а также для беженцев) - в случае, если назначение и выплата пособия осуществляются органом социальной защиты населения;

6) копия разрешения на временное проживание по состоянию на 31 декабря 2006 года - для иностранных граждан и лиц без гражданства, временно проживающих на территории Российской Федерации и не подлежащих обязательному социальному страхованию;

7) справка из органа социальной защиты населения по месту жительства о том, что пособие не назначалось и не выплачивалось (в случае обращения за назначением единовременного пособия в орган социальной защиты населения по месту фактического проживания либо по месту пребывания).

    "___"________ ___ г.

Заявитель (представитель):

__________________/_____________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)