Заявление в орган опеки и попечительства Московской области о назначении и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью
Приложение N 5 к Административному регламенту Министерства образования Московской области предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия гражданам при передаче ребенка на воспитание в семью
В орган опеки и попечительства Московской области от гражданина(ки) ______________________ (гражданство) ________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения) паспорт ________________________________ (N, когда и кем выдан) сведения о месте жительства, месте пребывания (на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию, с указанием почтового индекса) _______________________________________ фактически проживающего(ей) по адресу (почтовый индекс): _______________________________________ ЗАЯВЛЕНИЕ Я, ___________________ (Ф.И.О.), на основании: - решения суда _____________ района от _______________ (дата вынесения решения суда) об установлении усыновления ________________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка) мной (и моей супругой/супругом ____________ Ф.И.О.), вступившего в законную силу ___________ (дата); - распоряжения территориального структурного подразделения по опеке и попечительству Министерства образования Московской области ________________ от ______________ (дата) N _____ об установлении опеки (попечительства) над ______________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка); - договора от ____________ (дата) N _____ о передаче мне (и моей/моему супруге/супругу _______________________ Ф.И.О.) ___________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка) в приемную семью, заключенного с органом опеки и попечительства ________________ прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при передаче ребенка на воспитание в семью в соответствии с Федеральным законом "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" на _____________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка). Прошу произвести выплаты мне на счет _____________________ (указываются реквизиты счета, открытого заявителем, наименование организации, в которую должно быть перечислено пособие, банковский идентификационный код (БИК), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) и код причины постановки на учет (КПП), присвоенные при постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения организации, номер счета заявителя) ____________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Единовременное пособие мне (и моей/моему супруге/супругу) на _________________ (Ф.И.О. ребенка, дата рождения) ранее не назначалось и не выплачивалось. Отмена усыновления, опеки (попечительства), расторжение договора о приемной семье в отношении ребенка __________________________ (Ф.И.О., дата рождения) не производились. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). Уведомлен(а) о том, что в целях реализации моего права на единовременное пособие представленные сведения обо мне и ребенке, принятом на воспитание в мою семью, а также в случае необходимости дополнительные данные будут представляться структурным подразделениям Министерства образования Московской области, Министерства финансов Московской области, Министерства образования и науки Российской Федерации, Министерства финансов Российской Федерации. Даю согласие органу опеки и попечительства на обработку, использование и хранение моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, и документов, прилагаемых к нему. К заявлению прилагаю следующие документы: 1. ___________________________________________ 2. ___________________________________________ 3. ___________________________________________ Я, ________________________________ (Ф.И.О. супруги/супруга, паспортные данные, адрес проживания), даю свое согласие на назначение и выплату единовременного пособия моему супругу/супруге на __________________________ (Ф.И.О., дата рождения ребенка) - (для супружеских пар, совместно усыновивших ребенка или принявших в приемную семью). _____________ Дата _____________ подпись заявителя с расшифровкой _____________ подпись супруги/супруга с расшифровкой ___________________________________________________________________________
Примечание. В случае подачи лицом, имеющим право на получение пособий, заявления через законного представителя или доверенное лицо в заявлении дополнительно к указанным сведениям указываются фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (места пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица), и дате его выдачи.
Указанные сведения подтверждаются подписью законного представителя, доверенного лица с проставлением даты представления заявления.
Источник - Распоряжение Министерства образования МО от 07.05.2010 № 01
![, заглавная страница](documents/i/15066_.gif)
- Заявление в архивный сектор организационно-контрольного управления администрации Серебряно-Прудского муниципального района Московской области о выдаче копии справки из похозяйственных книг деревни (поселка)
- Заявление в орган опеки и попечительства подопечного об освобождении опекуна (попечителя) от исполнения им своих обязанностей по опеке (попечительству) в связи с возникновением противоречий между интересами подопечного и интересами опекуна или попечителя
- Заявление в орган опеки и попечительства опекуна (попечителя) об освобождении от исполнения обязанностей по опеке (попечительству)
- Заявление в орган опеки и попечительства на получение согласия на расходование опекуном (попечителем) доходов подопечного
- Заявление в орган опеки и попечительства об установлении попечительства над гражданином, ограниченным судом в дееспособности вследствие пристрастия к азартным играм, злоупотребления спиртными напитками или наркотическими средствами