Заявление в архивный сектор организационно-контрольного управления администрации Серебряно-Прудского муниципального района Московской области о выдаче копии справки из похозяйственных книг деревни (поселка)

Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления администрацией Серебряно-Прудского муниципального района Московской области муниципальной услуги "Выдача по запросам граждан и организаций архивных справок, архивных выписок и архивных копий"

    В  архивный сектор организационно-контрольного управления администрации
Серебряно-Прудского муниципального района Московской области
от (Ф.И.О. полностью) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
адрес по прописке: ул. ___________________________________, дом __________,
корп. _______, кв. ________,
город _______________________________, район _____________________________,
область _____________________________, индекс _______________,
документ, удостоверяющий личность, ___________________________
N ____________ дата __________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) _____________________________________
___________________________________________________________________________
Контактный телефон (при наличии) _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу     выдать     справку     (копию)   из   похозяйственных    книг
деревни (поселка) _________________________________________________________
дом N ___________, кв. _______________
Глубоковского,   Дмитровского,   Клемовского,   Крутовского,   Мочильского,
Петровского, Подхоженского, Совхозного, Узуновского, Шеметовского сельского
округа  (сельского  Совета),  Поселкового  совета  (администрации)  (нужное
подчеркнуть)
за годы ___________________________________________________________________
на   хозяйство,   принадлежащее   (указать   инициалы   собственника    или
квартиросъемщика) _________________________________________________________

Подпись заявителя                  _________________ /____________________/
(фамилия, инициалы)
________________
(дата)

Примечание. Лицо, подающее заявление по доверенности, заполняет верхнюю
часть  заявления  от  имени  доверителя, ставит свою подпись на заявлении и
прилагает копию доверенности.

Источник - Постановление администрации Серебряно-Прудского муниципального района МО от 29.03.2011 № 222