Заявление в медицинское учреждение лица о выписке для социального обеспечения или специального обучения (при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья такое лицо способно проживать самостоятельно)

В ______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
адрес: _________________________________

от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________

Заявление о выписке для социального обеспечения или специального обучения

    Заявитель  является   пациентом  психоневрологического  учреждения  для
социального обеспечения (или специального обучения) _______________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, адрес)

Заключением врачебной комиссии с участием врача-психиатра от "__"___________ ____ г. N _____ медицинских показаний к проживанию (либо обучению) в специализированном психоневрологическом учреждении у данного пациента не выявлено, он по состоянию здоровья способен проживать самостоятельно, может быть переведен в аналогичное учреждение общего типа.

Согласно абз. 2 ч. 2 ст. 44 Закона Российской федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения производится по личному заявлению лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья такое лицо способно проживать самостоятельно.

На основании вышеизложенного и в соответствии с абз. 2 ч. 2 ст. 44 Закона Российской федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявитель просит выписать его (или: пациента ____________________) из психоневрологического учреждения для социального обеспечения (или специального обучения).

Приложение:

1. Заключение врачебной комиссии от "__"___________ ____ г. N _____ об отсутствии у заявителя медицинских показаний к проживанию (либо обучению) в специализированном психоневрологическом учреждении.

    "__"___________ ____ г.

_______________/____________________________
(подпись)