Заявление в медицинское учреждение лица о выписке для социального обеспечения или специального обучения (при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья такое лицо способно проживать самостоятельно)
В ______________________________________
(наименование медицинского учреждения)
адрес: _________________________________
от _____________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
адрес: ________________________________,
телефон: ___________, факс: ___________,
адрес электронной почты: _______________
Заявление о выписке для социального обеспечения или специального обучения
Заявитель является пациентом психоневрологического учреждения для социального обеспечения (или специального обучения) _______________________ __________________________________________________________________________. (наименование, адрес)
Заключением врачебной комиссии с участием врача-психиатра от "__"___________ ____ г. N _____ медицинских показаний к проживанию (либо обучению) в специализированном психоневрологическом учреждении у данного пациента не выявлено, он по состоянию здоровья способен проживать самостоятельно, может быть переведен в аналогичное учреждение общего типа.
Согласно абз. 2 ч. 2 ст. 44 Закона Российской федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" выписка из психоневрологического учреждения для социального обеспечения или специального обучения производится по личному заявлению лица, в том числе лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, при наличии заключения врачебной комиссии с участием врача-психиатра о том, что по состоянию здоровья такое лицо способно проживать самостоятельно.
На основании вышеизложенного и в соответствии с абз. 2 ч. 2 ст. 44 Закона Российской федерации от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" заявитель просит выписать его (или: пациента ____________________) из психоневрологического учреждения для социального обеспечения (или специального обучения).
Приложение:
1. Заключение врачебной комиссии от "__"___________ ____ г. N _____ об отсутствии у заявителя медицинских показаний к проживанию (либо обучению) в специализированном психоневрологическом учреждении.
"__"___________ ____ г. _______________/____________________________ (подпись)
- Заявление главе Зарайского муниципального района о заключении договора аренды нежилого помещения (здания), находящегося в муниципальной собственности Зарайского муниципального района Московской области
- Заявление главе городского поселения Одинцово о назначении пенсии за выслугу лет лицу, замещавшему муниципальную должность в органах местного самоуправления городского поселения Одинцово Одинцовского муниципального района Московской области
- Заявление главе местного самоуправления на получение согласия о предоставлении земельного участка в аренду после покупки не завершенного строительством объекта (продавец имел право постоянного бессрочного пользования)
- Заявление вынужденного переселенца, лишившегося жилья в результате осетино-ингушского конфликта, об оказании ему государственной поддержки
- Заявление выгодоприобретателя в адрес страховой организации о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица