Заявление в Департамент здравоохранения города Москвы о предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (для юридического лица)
Приложение 1 к Приказу Департамента здравоохранения города Москвы от 5 августа 2008 г. N 593
Регистрационный номер: ___________________ от ____________________ (заполняется лицензирующим органом) В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ ЗАЯВЛЕНИЕ (для юридического лица) ____ 1 О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах" ______ 1 На обособленное подразделение, лицензия N ________ _______________, предоставленная ____________________________ регистрационный (наименование лицензирующего органа) срок действия с ____________ по _____________ 1 осуществляемой в части: --------------------------------------------------------------------------- ¦Культивирования¦ ¦Хранения ¦ ¦Распределения ¦ ¦ +---------------+-------+--------------+------+-----------------+---------+ ¦Производства ¦ ¦Перевозки ¦ ¦Приобретения ¦ ¦ +---------------+-------+--------------+------+-----------------+---------+ ¦Изготовления ¦ ¦ ¦ ¦Использования ¦ ¦ +---------------+-------+--------------+------+-----------------+---------+ ¦Переработки ¦ ¦Реализации ¦ ¦Уничтожения ¦ ¦ ----------------+-------+--------------+------+-----------------+----------
Заявитель
--------------------------------------------------------------------------- ¦1 ¦Организационно-правовая форма ¦ ¦ ¦ ¦и полное наименование ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦2 ¦Сокращенное наименование 1 ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦3 ¦Фирменное наименование 1 ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦4 ¦Место нахождения юридического ¦ ¦ ¦ ¦лица (с указанием почтового ¦ ¦ ¦ ¦индекса) ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦5 ¦Почтовый адрес ¦ ¦ ¦ ¦лицензиата/соискателя лицензии ¦ ¦ ¦ ¦(с указанием почтового индекса)¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦6 ¦Адреса мест осуществления ¦1. ¦ ¦ ¦лицензируемого вида ¦2. ¦ ¦ ¦деятельности (с указанием ¦3. ¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦7 ¦Основной государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер записи о ¦ ¦ ¦ ¦государственной регистрации ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦8 ¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦сведений о юридическом лице в ¦Дата выдачи _____________________ ¦ ¦ ¦Единый государственный реестр ¦Бланк: серия ____________ N _________¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦9 ¦Государственный ¦ ¦ ¦ ¦регистрационный номер ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦10 ¦Данные документа, ¦Выдан _______________________________¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦изменений в сведения о ¦Дата выдачи ____________________ ¦ ¦ ¦юридическом лице в Единый ¦Бланк: серия ____________ N _________¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ ¦ ¦юридических лиц ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦11 ¦Идентификационный номер ¦ ¦ ¦ ¦налогоплательщика ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦12 ¦Данные документа о постановке ¦Выдан _______________________________¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в ¦_____________________________________¦ ¦ ¦налоговом органе ¦ (орган, выдавший документ) ¦ ¦ ¦ ¦Дата выдачи ____________________ ¦ ¦ ¦ ¦Бланк: серия ____________ N _________¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦13 ¦Наименование, код ¦_____________________________________¦ ¦ ¦подразделения, адрес налоговой ¦Код подразделения ___________________¦ ¦ ¦инспекции (с указанием ¦Адрес налоговой инспекции ___________¦ ¦ ¦почтового индекса) ¦_____________________________________¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦14 ¦Контактный телефон, факс ¦ ¦ +---+-------------------------------+-------------------------------------+ ¦15 ¦Адрес электронной почты (при ¦ ¦ ¦ ¦наличии) ¦ ¦ ----+-------------------------------+--------------------------------------
1 Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________, Ф.И.О., должность руководителя юридического лица действующего на основании ________________________________________________, (документ, подтверждающий полномочия) просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть). "___" _______ 200_ г. Руководитель организации-заявителя _____________________________________________ Ф.И.О., подпись М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что __________________________, представитель Ф.И.О. соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________________ наименование соискателя лицензии (лицензиата) представил, а лицензирующий орган _________________________________________ наименование лицензирующего органа принял "_____" ___________ 200___ г. за N ___________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть) --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование документа ¦Кол-во¦Дополнительно¦ ¦п/п¦ ¦листов¦представлено ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦1. ¦Заявление ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦2. ¦ 1 Копии учредительных документов ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦3. ¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦собственности или иное законное основание ¦ ¦ ¦ ¦ ¦использования земельных участков, помещений и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборудования для осуществления деятельности, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанной с оборотом наркотических средств и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦4. ¦ 1 Копия сертификата специалиста, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подтверждающего соответствующую профессиональную¦ ¦ ¦ ¦ ¦подготовку руководителя юридического лица или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦руководителя соответствующего подразделения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦5. ¦ 1 Копии справок, выданных учреждениями ¦ ¦ ¦ ¦ ¦государственной или муниципальной системы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦здравоохранения, об отсутствии у работников, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦которые в силу своих служебных обязанностей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦получат доступ непосредственно к наркотическим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦средствам и психотропным веществам, заболеваний ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркоманией, токсикоманией, хроническим ¦ ¦ ¦ ¦ ¦алкоголизмом, а также об отсутствии среди ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанных работников лиц, признанных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непригодными к осуществлению отдельных видов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦профессиональной деятельности и деятельности, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦связанной с источниками повышенной опасности ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦6. ¦Документ, подтверждающий уплату государственной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пошлины, с оригинальной отметкой банка о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦принятии к исполнению платежа (в размере 300 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦рублей) за рассмотрение заявления о ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предоставлении лицензии ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦7. ¦ 1 Копия заключения органов по контролю за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ об отсутствии у работников, которые в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦силу своих служебных обязанностей получат доступ¦ ¦ ¦ ¦ ¦непосредственно к наркотическим средствам и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦психотропным веществам, непогашенной или ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неснятой судимости за преступление средней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦или преступление, связанное с незаконным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ, в том числе совершенное вне пределов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Российской Федерации, а равно о том, что ¦ ¦ ¦ ¦ ¦указанным работникам не предъявлено обвинение в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦совершении преступлений, связанных с незаконным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦8. ¦ 1 Копии документов об образовании лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющих деятельность, связанную с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ, а также о квалификации фармацевтических¦ ¦ ¦ ¦ ¦и медицинских работников ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦9. ¦ 1 Копия заключения органов по контролю за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦оборотом наркотических средств и психотропных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦веществ о соответствии установленным требованиям¦ ¦ ¦ ¦ ¦объектов и помещений, в которых осуществляется ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельность, связанная с оборотом наркотических¦ ¦ ¦ ¦ ¦средств и психотропных веществ ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦10.¦ 1 Копии документов, подтверждающих право ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществления образовательной деятельности, - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦для юридических лиц, планирующих использовать ¦ ¦ ¦ ¦ ¦наркотические средства и психотропные вещества в¦ ¦ ¦ ¦ ¦учебных целях ¦ ¦ ¦ +---+------------------------------------------------+------+-------------+ ¦11.¦Доверенность на лицо, представляющее документы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦на лицензирование ¦ ¦ ¦ ----+------------------------------------------------+------+--------------
1 Копии документов, не заверенные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал: _________________ Документы принял: ____________________ _________________________________ ______________________________________ Ф.И.О., должность, подпись Ф.И.О., должность, подпись М.П.
Источник - Приказ Руководителя Департамента здравоохранения г. Москвы от 05.08.2008 № 593
Похожие документы
- Заявление в Федеральную службу по финансовым рынкам о намерении осуществлять деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика (рекомендуемый образец)
- Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки о выдаче дубликата свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации
- Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки о принятии к рассмотрению документа для признания иностранного образования и (или) иностранной квалификации
- Заявление в Управление социальной защиты населения от гражданина, имеющего место жительства в городе Москве о выдаче ему санаторно-курортной путевки в санаторно-курортную организацию
- Заявление в уполномоченный орган или в комиссию о признании незаконным и отмене решения о передаче религиозной организации имущества религиозного назначения в связи с нарушением прав и (или) законных интересов
