Заявление в Федеральную службу по финансовым рынкам о намерении осуществлять деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по финансовым рынкам государственной услуги по уведомительной регистрации негосударственных пенсионных фондов, подавших заявление о намерении осуществлять деятельность по обязательному пенсионному страхованию в качестве страховщика

Рекомендуемый образец

Исх. N  ___________________                            Федеральная служба
от  "__" ________________                              по финансовым рынкам

ЗАЯВЛЕНИЕ

___________________________________________________________________________
(полное наименование негосударственного пенсионного фонда на русском языке)
___________________________________________________________________________
(сокращенное наименование на русском языке, если имеется)
___________________________________________________________________________
(место нахождения негосударственного пенсионного фонда)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
___________________________________________________________________________
(адрес для направления почтовой корреспонденции, контактные номера телефона
и факсов, адрес сайта в сети Интернет, а также адреса электронной почты
(при наличии))
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер, дата внесения в Единый
государственный реестр юридических лиц записи о создании юридического лица,
серия и номер документа, подтверждающего факт внесения такой записи,
наименование регистрирующего органа, регистрационный номер (для юридических
лиц, зарегистрированных до  1 июля 2002 г.), дата регистрации, наименование
органа, зарегистрировавшего юридическое лицо)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика, код причины и дата постановки
на учет в налоговом органе)
___________________________________________________________________________
(дата и номер решения о намерении осуществлять деятельность в качестве
страховщика по обязательному пенсионному страхованию);
___________________________________________________________________________
(дата регистрации Страховых правил, номер редакции Страховых правил)
просит  зарегистрировать   настоящее   заявление  о  намерении осуществлять
деятельность   в   качестве   страховщика   по   обязательному  пенсионному
страхованию.

Соответствие  _________________________  (указать  полное  наименование
заявителя) требованиям, предъявляемым к фондам, осуществляющим деятельность
по   обязательному   пенсионному   страхованию   в   качестве  страховщика,
установленным законодательством Российской Федерации, подтверждаем.

Приложение:

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Наименование документа¦Количество листов документа¦    Количество    ¦
¦   ¦                      ¦                           ¦   экземпляров    ¦
+---+----------------------+---------------------------+------------------+
¦ 1 ¦          2           ¦             3             ¦        4         ¦
+---+----------------------+---------------------------+------------------+
¦   ¦                      ¦                           ¦                  ¦
----+----------------------+---------------------------+-------------------

__________________________________________ _________ ______________________
(должность уполномоченного лица заявителя) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ ФСФР России от 26.02.2013 № 13-14/пз-н