Заявление в Управление социальной защиты населения от гражданина, имеющего место жительства в городе Москве о выдаче ему санаторно-курортной путевки в санаторно-курортную организацию

Приложение 2 к Положению о порядке предоставления бесплатного санаторно-курортного лечения отдельным категориям граждан, имеющих место жительства в городе Москве

                                             В Управление социальной защиты
населения района
______________________________
города Москвы
от ___________________________
(фамилия)
_____________________________,
(имя, отчество)
проживающего по адресу: ______
_____________________________,
телефон ______________________
______________________________
(указать категорию заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне санаторно-курортную путевку N ________________________
в санаторно-курортную организацию __________________________________ сроком
заезда с __________________________ по ____________________________________

"__" __________ 2___ г. ____________________
(личная подпись)
___________________________________________________________________________

О необходимости оформления санаторно-курортной карты предупрежден(а).
Мне  разъяснено  о  недопустимости  заезда по одной санаторно-курортной
путевке  двух  лиц,  передачи  санаторно-курортной  путевки  другому лицу и
переноса срока лечения.

Бесплатно получил санаторно-курортную путевку N _______________________
в санаторно-курортную организацию _________________________________________

____________________                 ______________________________
(дата)                                (личная подпись)

Отметки   РУСЗН  о  выдаче  санаторно-курортной  путевки  на  оборотной
стороне заявления (заполняется сотрудниками РУСЗН).

Категория заявителя _______________________________________________________

При   получении   санаторно-курортной  путевки  представлены  следующие
документы:
Документ,  удостоверяющий личность обратившегося и его место жительства
в городе Москве: __________________________________________ N _____________
(наименование документа)
выдан _____________________________________________________________________
(кем, когда)
Справка из поликлиники N ______________ от ____________________________
___________________________________________________________________________
(подпись сотрудника РУСЗН, ответственного за выдачу
санаторно-курортных путевок)
___________________________________________________________________________
Выдать указанную санаторно-курортную путевку __________________________
(Ф.И.О. заявителя)

Начальник РУСЗН __________________________________
(подпись)

Главный бухгалтер _________________________________
(подпись)
Номер накладной и дата ________________________________________________
N санаторно-курортной путевки _________________________________________
Дата выдачи санаторно-курортной путевки _______________________________
Подпись лица, выдавшего санаторно-курортную путевку ___________________

Источник - Постановление Правительства Москвы от 11.08.2009 № 755-ПП (с изменениями и дополнениями на 2011 год)