Заявление в Федеральную службу по надзору в сфере образования и науки о выдаче дубликата свидетельства о признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере образования и науки государственной услуги по признанию образования и (или) квалификации, полученных в иностранном государстве от "__" ________ 2013 г. N __

Форма

                                     В Федеральную службу
по надзору в сфере образования и науки

от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество (при
наличии) заявителя (полностью))
______________________________________
(адрес, телефон, адрес электронной
почты (при наличии))
______________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего
личность заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выдать   дубликат   свидетельства   о   признании  иностранного
образования и (или) иностранной квалификации, выданный_____________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации)
на территории _____________________________________________________________
(наименование иностранного государства, на территории
которого получено иностранное образование и (или)
иностранная квалификация)
на имя ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, на чье имя выдан
документ, заполняется по переводу документа об иностранном
образовании и (или) иностранной квалификации)
обладателем которого является _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью), реквизиты документа,
удостоверяющего личность, адрес, телефон, адрес электронной почты (при
наличии) обладателя иностранного образования и (или) иностранной
квалификации) (заполняется, если обладатель указанного иностранного
образования и (или) иностранной квалификации не является заявителем)

Заявляю о согласии на обработку моих персональных данных и персональных
данных доверителя (в случае представления интересов законным представителем
или  по  доверенности),  содержащихся  в  заявлении  и  прилагаемых  к нему
документах, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации
о персональных данных  1 .
Выдачу  дубликата  свидетельства о признании иностранного образования и
(или) иностранной квалификации прошу осуществить (нужное подчеркнуть):
- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет  Федеральной
службы по надзору в сфере образования и науки);
- с использованием услуг курьерской почты (за свой счет);
- при личном обращении.

Способ  получения уведомлений о принятии Федеральной службой по надзору
в  сфере  образования  и  науки  решения о выдаче дубликата свидетельства о
признании иностранного образования и (или) иностранной квалификации (нужное
подчеркнуть):
- почтовым отправлением с уведомлением о вручении (за счет  Федеральной
службы по надзору в сфере образования и науки);
- по адресу электронной почты.

"__" _______________ 20__ г.   ___________________/________________________
(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)

Источник - Приказ Минобрнауки России от 24.12.2013 № 1391