Заявление сотрудника Следственного комитета России о назначении пенсии за выслугу лет (по инвалидности)

Приложение N 1 к Временной Инструкции об организации работы по пенсионному обеспечению сотрудников Следственного комитета Российской Федерации и членов их семей

                                       ____________________________________
____________________________________
(СК России или территориальный
следственный орган)
от _________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(фамилия, имя, отчество,
должность, специальное звание)
зарегистрированного по адресу:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(индекс, адрес, контактные телефоны)
адрес фактического места жительства:
____________________________________
____________________________________
____________________________________
(индекс, адрес, контактные телефоны)

Заявление о назначении пенсии

Прошу назначить мне пенсию ____________________________________________
(указывается вид пенсии)
в связи с увольнением из СК России.
Денежное содержание выплачено по ______________________________________
(число, месяц, год)
В настоящее время _____________________________________________________
(указывается, какую пенсию, от какого органа получал
___________________________________________________________________________
заявитель, с какого времени прекращена выплата пенсии)
___________________________________________________________________________
Имею  удостоверение,  предоставляющее  право на льготы в соответствии с
законодательством,
___________________________________________________________________________
(ветерана боевых действий, участника ликвидации последствий катастрофы
___________________________________________________________________________
на Чернобыльской АЭС и др.)
Имею награды __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

Имею инвалидность _________________________________________________________
(группа, степень, причина инвалидности, срок
___________________________________________________________________________
ее установления)
Совместно со мною проживают члены семьи: __________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имею нетрудоспособных членов семьи ________________________________________
(супруг(а), дети, другие иждивенцы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы: _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" _________ 20__ г.                              _______________________
(подпись заявителя)

Обязуюсь  сообщить  в  5-дневный срок в кадровое подразделение по месту
получения пенсии о поступлении на службу в органы, учреждения и организации
СК  России,  органы  и учреждения прокуратуры Российской Федерации, военную
службу,  службу  в  органы  внутренних дел, Государственную противопожарную
службу, органы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных
веществ,  учреждения  и  органы уголовно-исполнительной системы, таможенные
органы,  а  также  о назначении пенсии по линии другого ведомства, перемене
места жительства, других обстоятельствах, влекущих изменение размера пенсии
или прекращение ее выплаты.

"__" ____________ 20__ г.                           _______________________
(подпись заявителя)

__________________________              ___________________________________
дата поступления заявления              подпись и ФИО работника, принявшего
заявление

Источник - Приказ Следственного комитета РФ от 29.11.2011 № 152