Заявление сотрудника либо его законного представителя на выплату страховой суммы в размере, равном 36-кратному размеру среднемесячного денежного содержания (рекомендуемый образец)
Приложение N 4 к Инструкции о порядке организации обязательного государственного личного страхования сотрудников Следственного комитета Российской Федерации, оформления документов и выплаты страховых сумм и компенсаций
(рекомендуемый образец)
Генеральному директору ______________ _____________________________________ (указать страховщика) от _________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _________ _____________________________________ (указывается почтовый индекс и адрес) ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с пунктом 2 части 4 статьи 36 Федерального закона от 28 декабря 2010 г. N 403-ФЗ "О Следственном комитете Российской Федерации" прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне ________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать специальное звание, занимаемую должность, ФИО) страховой суммы в размере, равном 36-кратному размеру среднемесячного денежного содержания. Ранее сумму по обязательному государственному личному страхованию получал (не получал) ______________________________________________________ (если получал, указать, в связи с каким событием) Выплату прошу произвести через ________________________________________ (указывается наименование банка, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, в котором он расположен, и другие банковские реквизиты ___________________________________________________________________________ ОСБ - ИНН, р/с, к/с, БИК, РКЦ/наличными через кассу страхового органа) Подпись заявителя ______________________ Руководитель ______________________________________________________________ (указать следственный орган Следственного (подпись, фамилия) комитета) М.П.
Источник - Приказ СК России от 05.09.2012 № 58
![, заглавная страница](documents/i/74119_.gif)
Похожие документы
- Заявление сотрудника Следственного комитета России о назначении пенсии за выслугу лет (по инвалидности)
- Заявление сотрудника с просьбой к работодателю об оплате его обучения
- Заявление соискателя лицензии о выдаче лицензии на осуществление погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах
- Заявление соискателя лицензии о выдаче лицензии на осуществление буксировок морским транспортом (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя)
- Заявление работника о предоставлении отпуска без сохранения заработной платы (образец заполнения). Вариант 3