Заявление собственника земельного участка (или: земельной доли) о государственной регистрации прекращения права собственности на этот земельный участок (или: эту земельную долю) вследствие отказа от права собственности

                                ___________________________________________
(наименование органа государственной
регистрации)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(наименование или Ф.И.О. собственника
земельного участка (или: земельной доли))
адрес: ___________________________________,
телефон: ____________, факс: _____________,
адрес эл. почты: __________________________

Заявление
о государственной регистрации прекращения права
собственности на земельный участок (или: земельную долю)
вследствие отказа от права собственности

__________________  является  собственником  земельного  участка  (или:
земельной доли) ______________________ по адресу: ________________________,
кадастровый номер ________________.
На  основании  п. 1 ст. 30.2 Федерального закона от 21.07.1997 N 122-ФЗ
"О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним"
просьба внести в Единый государственный реестр прав на недвижимое имущество
запись о прекращении права собственности на земельный участок (или: на долю
земельного   участка   в   размере   ___________   процентов   по   адресу:
___________________,  кадастровый номер ________________, в связи с отказом
от права собственности в порядке ст. 236 Гражданского кодекса РФ и п. 2 ст.
53  Земельного  кодекса РФ (или в связи с изданием акта полномочного органа
или по иным причинам) на основании ________________________________________
(наименование и реквизиты документа)
и выдать свидетельство о государственной регистрации.

Приложение:
1.  Подлинник  нотариально  удостоверенной  доверенности  и  ее  копия,
подтверждающая  полномочия  представителя физического лица на представление
заявления  и  иных документов на государственную регистрацию (если стороной
договора является физическое лицо).
2.  Подлинники  и  копии  документов,  подтверждающих прекращение права
собственности на земельный участок (на долю в земельном участке).

"___"________ ___ г.

Заявитель (представитель)

____________________
(подпись)