Заявление ребенка в возрасте от четырнадцати до восемнадцати лет о согласии на приобретение или прекращение гражданства Российской Федерации

                                 Заявление
о согласии на приобретение (или прекращение)
гражданства Российской Федерации

В соответствии  с п. 2 ст. 9  Федерального закона от 31.05.2002 N 62-ФЗ
"О гражданстве  Российской Федерации"  заявляю  о согласии  на приобретение
(или прекращение)  гражданства  Российской  Федерации  в общем,  упрощенном
порядке (ненужное зачеркнуть).
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Сведения о ребенке-заявителе

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Пол ___________________________________________________________________.
(мужской, женский)
4. Гражданство ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(где, когда и на каком основании приобретено)

5. Место жительства _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(страна, адрес)

6. Свидетельство о рождении _______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(номер, дата и место выдачи)

7. Паспорт (при его наличии) ______________________________________________
__________________________________________________________________________.
(номер, кем и когда выдан)

8. Свидетельство  об усыновлении,  установлении  опеки  или  попечительства
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(номер документа, дата и место выдачи)

Сведения о родителе заявителя

9. Степень родства _______________________________________________________.
10. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________.
11. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________
__________________________________________________________________________.
12. Гражданство __________________________________________________________.
13. Место работы, должность _______________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.

Сведения о другом родителе ребенка

14. Степень родства ______________________________________________________.
15. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________
__________________________________________________________________________.
16. Число, месяц, год и место рождения ____________________________________
__________________________________________________________________________.
17. Гражданство __________________________________________________________.
18. Место жительства ______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(страна, адрес)

19. Адрес места жительства заявителя, телефон _____________________________
__________________________________________________________________________.

_____________________________________             _________________________
(дата подачи заявления)                        (подпись ребенка)

Подпись ребенка удостоверяю  1

___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О. должность должностного лица полномочного органа
или нотариуса)
М.П.