Заявление ребенка, достигшего возраста 15 лет, о согласии на проведение его обследования в психолого-медико-педагогической комиссии

                               ____________________________________________
(наименование территориальной комиссии)
адрес: ______________________________________

от __________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
адрес: _____________________________________,
телефон: _____________, факс: ______________,
адрес электронной почты: ____________________

Заявление
о согласии на проведение обследования
в психолого-медико-педагогической
комиссии

_____________________________________________________ является учащимся
(Ф.И.О. ребенка, дата рождения)
__________________________________________________________________________.
(наименование образовательной организации)
В связи с ______________________________________ возникла необходимость
(обоснование необходимости обследования)
проведения обследования в психолого-медико-педагогической   территориальной
комиссии __________________________ на предмет ___________________________.
(цель обследования)
Согласно  абз. 2  п.  14 Положения   о  психолого-медико-педагогической
комиссии,  утвержденного  Приказом   Министерства   образования   и   науки
Российской  Федерации от 20.09.2013 N 1082, медицинское обследование детей,
достигших   возраста  15 лет,   проводится   с  их  согласия,  если иное не
установлено законодательством Российской Федерации.
На  основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 2 п. 14 Положения о
психолого-медико-педагогической    комиссии,     утвержденного     Приказом
Министерства образования и науки Российской Федерации от 20.09.2013 N 1082,
______________________ заявляет о своем согласии на проведение обследования
(Ф.И.О. ребенка)
в психолого-медико-педагогической территориальной комиссии ________________
на предмет ___________________________________.

Приложение:
1.   Копия   паспорта   (или:   свидетельства   о   рождении)   ребенка
(представляется с предъявлением оригинала  или заверенной  в установленном
порядке копии).

"___"________ ____ г.

________________________________
(подпись)      (Ф.И.О.)