Заявление пользователя карточки (приложение к договору о выпуске и обслуживании кредитной банковской карточки)
Приложение
к Договору о выпуске и обслуживании
кредитной банковской карточки _____
ЗАЯВЛЕНИЕ ПОЛЬЗОВАТЕЛЯ КАРТОЧКИ 1 Прошу выдать мне карту (нужное отметить) --- --- --- --- Корпоративную ¦ ¦ _____ _________ ¦ ¦ Локальную ¦ ¦ _____ _________ ¦ ¦ --- --- Банка --- --- --- --- --- ¦ ¦ ________/_____________: _____ ¦ ¦ _________ ¦ ¦ --- --- --- ------------------------------------------------------- ----------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------- (заполняется Банком) Тип Карты (заполняется Банком) --- --- Валюта счета: ___________________ ¦ ¦ Рубли РФ ¦ ¦ --- --- ----------------------------------------------------------------- Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------- Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------------------------------------------------------- Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Имя и фамилия латинскими буквами (желательно, как в загранпаспорте) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Прошу открыть мне специальный карточный счет (СКС) в валюте: доллары США/евро/рубли (отметить нужное) Дата рождения: Резидент РФ: день месяц год да нет ----- ----- ----- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-- --- --- Если нерезидент, то указать государство --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Общегражданский паспорт: выдан когда серия номер день месяц год ------------------------ ----- ----- --------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------------- --+-- --+-- --+-+-+-- кем --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Координаты для связи: телефон домашний телефон (по месту дополнительный (по прописке) фактического проживания) контактный телефон ----------------------- ----------------------- ----------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------- ----------------------- ----------------------- телефон рабочий ----------------------- ¦ ¦ ----------------------- Адрес постоянной регистрации: государство почтовый индекс -------------------------------- ¦ ¦ ¦ -----------------+-------------- город (область, район и т.п.) улица, дом, корпус, квартира и т.д. --------------------------------- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+ +---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------- ----------------------------------------- Адрес фактического проживания: государство почтовый индекс -------------------------------- ¦ ¦ ¦ -----------------+-------------- город (область, район и т.п.) улица, дом, корпус, квартира и т.д. --------------------------------- ----------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+ +---------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------- ----------------------------------------- Наличие других кредитов/группа риска нет да N группы --- -------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- -----+-------- Сумма запрашиваемого ------------ Сумма кредитного ------------ кредитного лимита в валюте ¦ ¦ лимита, утвержденная ¦ ¦ доллары США/евро/рубли ¦ ¦ Кредитным комитетом ¦ ¦ (отметить нужное) ------------ Банка ------------ Девичья фамилия матери (будет использоваться как пароль при получении информации по Вашей карточке в Банке): --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Прошу изготовленную карточку для получения мною направить в подразделение Банка по адресу: --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ --------------------------------------------------------------------------- Прошу ежемесячно направлять выписки по моей карточке за прошедший месяц по следующим реквизитам (при необходимости отметить нужное): По факсу: код города номер факса ----------- --------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- По электронной почте (e-mail) ------------------------------------- ¦ @ ¦ ------------------------------------- --- --- Имеются ли другие пластиковые карточки да ¦ ¦ нет ¦ ¦ ОАО АКБ "__________" (отметить нужное) --- --- Если да, указать какие: _______________________________________________ Согласен с тем, что сумма запрашиваемого мною кредитного лимита по результатам проверки представленной мною информации может быть уменьшена Банком. Сумма кредитного лимита, утвержденная Кредитным комитетом Банка, должна быть указана в Договоре о предоставлении в пользование международной банковской кредитной карточки. Дата Подпись Заявителя ------------- -------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---+---- -------------------------------------- Служебная информация (заполняется сотрудником Банка) Ф.И.О. операционного работника, принявшего заявление --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+---------------------+--------+--------- подпись дата Ф.И.О. сотрудника УПС --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------------------+---------------------+--------+--------- подпись дата Выпуск карты разрешаю: _______ (подпись) _______ (Ф.И.О.) ______ (дата) --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Номер карты --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Номер СКС --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Номер ссудного счета ---------------------------------- ---------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------- ---------------------------------------- Установлен кредитный лимит Установлена группа кредитного риска ---------------------------------- ---------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------- ---------------------------------------- Дата Подпись/Ф.И.О. сотрудника Банка ОАО АКБ "______________" ________________________
1 В соответствии с абз. 2 п. 1.6 Положения Банка России об эмиссии банковских карт и об операциях, совершаемых с использованием платежных карт N 266-П, эмиссия банковских карт для физических лиц, индивидуальных предпринимателей, юридических лиц осуществляется кредитной организацией на основании договора, предусматривающего совершение операций с использованием банковских карт.
Похожие документы
- Заявление получателя средств федерального бюджета на получение карт
- Заявление получателя ренты о согласии на отчуждение, передачу в залог или обременение иным способом недвижимого имущества, переданного плательщику ренты в обеспечение пожизненного содержания
- Заявление получателя социальных услуг (или законного представителя получателя социальных услуг) о согласии на передачу информации о получателе социальных услуг другим лицам
- Заявление о согласии органа опеки и попечительства на усыновление ребенка несовершеннолетних родителей
- Заявление о согласии родителей (вариант: опекунов, попечителей) несовершеннолетнего родителя на усыновление его ребенка
