Заявление получателя социальных услуг (или законного представителя получателя социальных услуг) о согласии на передачу информации о получателе социальных услуг другим лицам

                                ___________________________________________
(наименование или Ф.И.О. поставщика
социальных услуг)
адрес: ____________________________________

от ________________________________________
(Ф.И.О. получателя социальных услуг (или
законного представителя получателя
социальных услуг))
адрес: ___________________________________,
телефон: _______________, факс: __________,
адрес электронной почты: __________________

Заявление
о согласии на передачу информации
о получателе социальных
услуг другим лицам

"___"_____ ____ г. между ____________________________________________ и
(Ф.И.О. получателя социальных услуг)
______________________________________________________ был заключен Договор
(наименование или Ф.И.О. поставщика социальных услуг)
N ___ о предоставлении социальных услуг - ________________________________.
В связи с ____________________________________________________________,
(обоснование причин передачи информации о получателе другим лицам)
на    основании ч. 2 ст. 6 Федерального   закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об
основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" __________
(Ф.И.О. получателя социальных услуг
__________________________________________________________________ заявляет
(или Ф.И.О. законного представителя получателя социальных услуг))
о согласии на передачу сведений о _________________________________________
(Ф.И.О. получателя социальных услуг)
другим    лицам,   в   том    числе   должностным     лицам,   в  интересах
получателя социальных   услуг   (или    законного  представителя получателя
социальных услуг), включая средства массовой информации и официальный  сайт
__________________________________________________________ в информационно-
(наименование или Ф.И.О. поставщика социальных услуг)
телекоммуникационной сети "Интернет", в том числе: _______________________.
(перечень передаваемых сведений)

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)