Заявление о согласии родителей (вариант: опекунов, попечителей) несовершеннолетнего родителя на усыновление его ребенка

                                  _________________________________________
(наименование органа опеки и
попечительства)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. родителя несовершеннолетнего)
адрес: __________________________________
телефон ____________, факс ______________
адрес электронной почты _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии родителей (вариант: опекунов, попечителей) несовершеннолетнего родителя на усыновление его ребенка ¹

    _______________________________ _______ г.р.,  проживающий  по  адресу:
(Ф.И.О. родителя несовершеннолетнего)
_______________________________, являясь отцом (вариант: матерью, опекуном,
попечителем) _______________ ___ г.р., что подтверждается ________________,
(Ф.И.О. несовершеннолетнего родителя)
в соответствии с п. 1 ст. 129 Семейного  кодекса  Российской Федерации дает
согласие на усыновление его ребенка ______________________________________.
(Ф.И.О. ребенка несовершеннолетнего)
Выбор   усыновителей   доверяется   органам   опеки  и  попечительства.
Претензий  к  органам  опеки и  попечительства по подбору усыновителей нет.
Вариант при усыновлении конкретными лицами  2 .
Согласие дано на усыновление __________________________________________
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., иные сведения, указанные в пп. 1 п. 3 ст. 7 Федерального
закона от 16.04.2001 N 44-ФЗ "О государственном банке данных о детях,
оставшихся без попечения родителей")

Правовые  последствия  передачи  ребенка  на  усыновление  (удочерение)
разъяснены.

"___"________ ___ г.

Родитель (вариант: опекун, попечитель):
_______________/______________________/
(подпись)           (Ф.И.О.)

Личность    заявителя     установлена,     дееспособность    проверена,
подпись заверяю.

"__"__________ ____ г.

Руководитель  органа   опеки  и  попечительства  по  месту производства
усыновления ребенка (или по месту жительства родителей):

_______________/______________________/
(подпись)          (Ф.И.О.)
М.П.

Вариант при удостоверении заявления нотариусом.
Город  (вариант:  село,  поселок,  район,  край,  область,  республика)
____________________
(наименование)
Дата _____________________________
(число, месяц, год прописью)

Настоящее заявление удостоверено мной, _______________________________,
(фамилия, имя, отчество)
нотариусом _______________________________________________________________.
(наименование государственной нотариальной
конторы или нотариального округа)

Заявление собственноручно подписано заявителем в моем присутствии.

Личность заявителя установлена, дееспособность проверена.

Зарегистрировано в реестре за N ____________________.

Взыскано по тарифу:________________ (________________) рублей  3 .

Нотариус: ________________/___________________
(Ф.И.О.)         (подпись)
М.П.