Заявление об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов (образец заполнения)

                                                      Руководителю
Филиала N 15 ГУ МРО ФСС РФ
Кравцовой В.И.
------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя)
территориального органа ФСС,
Ф.И.О.)

1
Заявление N ---
об уточнении основания, типа и принадлежности платежа,
отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика
страховых взносов

Муниципальное бюджетное образовательное учреждение
"Средняя общеобразовательная школа N 39"
Плательщик страховых взносов ----------------------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения); Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица, не признаваемого
индивидуальным предпринимателем)

---------------------------------------------------------------------------
¦Регистрационный номер в органе       ¦7729011234                         ¦
¦контроля за уплатой страховых взносов¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦ИНН                                  ¦7722645911                         ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦КПП (при наличии)                    ¦772201001                          ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Адрес местонахождения организации    ¦107112, г. Москва, ул. Чайковского,¦
¦(обособленного подразделения)/адрес  ¦д. 30                              ¦
¦постоянного места жительства         ¦                                   ¦
¦индивидуального предпринимателя,     ¦                                   ¦
¦физического лица, не признаваемого   ¦                                   ¦
¦индивидуальным предпринимателем      ¦                                   ¦
--------------------------------------+------------------------------------

В соответствии с ч. 8 ст. 18 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ
просит  уточнить следующие реквизиты по платежному документу (поручению) на
10   октября
уплату  (перечисление) страховых взносов (пеней, штрафов) от "--" ---------
13         1             100                393 1 02 02090 07 0000 160
20-- г.  N ----  на сумму ----- руб.   по КБК -------------------------- на
день фактической уплаты (перечисления)  страховых взносов и отнести  платеж
указанного платежного документа по следующим значениям показателей:

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦   Правильные значения показателя   ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦        ИНН плательщика (60)        ¦7722645911                          ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦       КПП плательщика (102)        ¦772201001                           ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Статус плательщика страховых взносов¦08                                  ¦
¦             (поле 101)             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦             КБК (104)              ¦393 1 02 02090 07 1000 160          ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦    Основание платежа (поле 106)    ¦ТП                                  ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦    Отчетный (расчетный) период     ¦МС.09.2013                          ¦
¦             (поле 107)             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦       Тип платежа (поле 110)       ¦ВЗ                                  ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Приложение:  платежный  документ  (поручение)  на уплату (перечисление)
10   октября   13            1
страховых взносов (пеней, штрафов) от "--" -------- 20-- г. N ------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения);
индивидуальный   предприниматель,    физическое    лицо,   не  признаваемое
индивидуальным предпринимателем:
Директор     Иванов С.В.       Иванов            100-00-00
------------- -------------- --------------- ----------------------
(должность)     (Ф.И.О.)       (подпись)     (контактный телефон)

20  октября   13
"--" ------- 20-- г.       М.П.

Отметки сотрудника территориального органа ФСС РФ
Вх. N ____ от "__" _________ 20__ г.
(входящие номер и дата, присвоенные территориальным органом ФСС РФ)

Денежные средства  в  уплату   страховых  взносов  (пеней,  штрафов) по
платежному  документу  (поручению) N ___ от "__" ________ 20__ г. зачислены
на счет Федерального казначейства "__" _______ 20__ г.

_______________________________ ______________ ______________
Должность сотрудника          (Ф.И.О.)      (подпись)
территориального органа ФСС РФ