Заявление об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов (образец заполнения). Вариант 3

                                                       Начальнику
Главного Управления ПФР N 10
по Тульской области
Петрову Семену Федоровичу
------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя)
территориального органа ПФР,
Ф.И.О.)
2
Заявление N ---
об уточнении основания, типа и принадлежности платежа,
отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика
страховых взносов

Индивидуальный предприниматель
Иванов Иван Иванович
Плательщик страховых взносов ----------------------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения); Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица, не признаваемого
индивидуальным предпринимателем)

---------------------------------------------------------------------------
¦регистрационный номер в органе       ¦069-091-000000                     ¦
¦контроля за уплатой страховых взносов¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦ИНН                                  ¦776921857                          ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦КПП (при наличии)                    ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Адрес местонахождения организации    ¦г. Тула, ул. Перекопская, д. 18,   ¦
¦(обособленного подразделения)/адрес  ¦кв. 60                             ¦
¦постоянного места жительства         ¦                                   ¦
¦индивидуального предпринимателя,     ¦                                   ¦
¦физического лица, не признаваемого   ¦                                   ¦
¦индивидуальным предпринимателем      ¦                                   ¦
--------------------------------------+------------------------------------

В  соответствии  с  ч. 8 ст. 18  Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ
просит  уточнить следующие реквизиты по платежному документу (поручению) на
10     мая
уплату (перечисление) страховых взносов (пеней, штрафов) от "--" ---------
11      7640          1243                 392 1 02 02010 06 1000 160
20-- г. N ---- на сумму ----- руб.  по  КБК  -------------------------- на
день  фактической  уплаты  (перечисления)   страховых  взносов  и  отнести
платеж указанного платежного документа по следующим значениям показателей:

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦   Правильные значения показателя   ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦        ИНН плательщика (60)        ¦776921857                           ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦       КПП плательщика (102)        ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Статус плательщика страховых взносов¦14                                  ¦
¦             (поле 101)             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦             КБК (104)              ¦392 1 02 02020 06 1000 160          ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦    Основание платежа (поле 106)    ¦ТП                                  ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦    Отчетный (расчетный) период     ¦МС.04.2011                          ¦
¦             (поле 107)             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦       Тип платежа (поле 110)       ¦ВЗ                                  ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Приложение:   платежный   документ   (поручение)   на уплату (перечисление)
10     мая     11      7640
страховых взносов (пеней, штрафов) от "--" -------- 20-- г. N ------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения);
индивидуальный   предприниматель,    физическое    лицо,   не  признаваемое
индивидуальным предпринимателем:
Индивидуальный
предприниматель   Иванов И.И.       Иванов         8-916-436-97-45
--------------- -------------- --------------- ----------------------
(должность)     (Ф.И.О.)       (подпись)     (контактный телефон)
10    мая     11
"--" ------- 20-- г.       М.П.

Отметки сотрудника территориального органа ПФР
Вх. N ____ от "__" _________ 20__ г.
(входящие номер и дата, присвоенные территориальным органом ПФР)

Денежные средства  в  уплату   страховых  взносов  (пеней,  штрафов) по
платежному  документу  (поручению) N ___ от "__" ________ 20__ г. зачислены
на счет Федерального казначейства "__" _______ 20__ г.

_______________________________ ______________ ______________
Должность сотрудника          (Ф.И.О.)      (подпись)
территориального органа ПФР

Источник - "Консультант ИП", 2011, № 6-7