Заявление об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов (образец)

Приложение к Письму ПФ РФ от 06.04.2011 N ТМ-30-25/3445

ОБРАЗЕЦ

                                                      Руководителю
______________________________
(должность руководителя
(заместителя руководителя)
территориального органа ПФР,
Ф.И.О.)

Заявление N ___
об уточнении основания, типа и принадлежности платежа,
отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика
страховых взносов

Плательщик страховых взносов ______________________________________________
(полное наименование организации
(обособленного подразделения); Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица, не признаваемого
индивидуальным предпринимателем)

---------------------------------------------------------------------------
¦регистрационный номер в органе       ¦                                   ¦
¦контроля за уплатой страховых взносов¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦ИНН                                  ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦КПП (при наличии)                    ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Адрес местонахождения организации    ¦                                   ¦
¦(обособленного подразделения)/адрес  ¦                                   ¦
¦постоянного места жительства         ¦                                   ¦
¦индивидуального предпринимателя,     ¦                                   ¦
¦физического лица, не признаваемого   ¦                                   ¦
¦индивидуальным предпринимателем      ¦                                   ¦
--------------------------------------+------------------------------------

В  соответствии  с  ч. 8 ст. 18  Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ
просит  уточнить следующие реквизиты по платежному документу (поручению) на
уплату  (перечисление) страховых взносов (пеней, штрафов) от "__" _________
20__ г. N ____ на сумму _____ руб. по КБК ______ на день фактической уплаты
(перечисления)  страховых  взносов  и  отнести платеж указанного платежного
документа по следующим значениям показателей:

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦   Правильные значения показателя   ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦        ИНН плательщика (60)        ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦       КПП плательщика (102)        ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Статус плательщика страховых взносов¦                                    ¦
¦             (поле 101)             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦             КБК (104)              ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦    Основание платежа (поле 106)    ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦    Отчетный (расчетный) период     ¦                                    ¦
¦             (поле 107)             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦       Тип платежа (поле 110)       ¦                                    ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Приложение:   платежный   документ   (поручение)   на уплату (перечисление)
страховых взносов (пеней, штрафов) от "__" ________ 20__ г. N ____________.

Руководитель организации (обособленного подразделения);
индивидуальный   предприниматель,    физическое    лицо,   не  признаваемое
индивидуальным предпринимателем:
_____________ ______________ _______________ ______________________
(должность)     (Ф.И.О.)       (подпись)     (контактный телефон)

"__" _______ 20__ г.       М.П.

Отметки сотрудника территориального органа ПФР
Вх. N ____ от "__" _________ 20__ г.
(входящие номер и дата, присвоенные территориальным органом ПФР)

Денежные средства  в  уплату   страховых  взносов  (пеней,  штрафов) по
платежному  документу  (поручению) N ___ от "__" ________ 20__ г. зачислены
на счет Федерального казначейства "__" _______ 20__ г.

_______________________________ ______________ ______________
Должность сотрудника          (Ф.И.О.)      (подпись)
территориального органа ПФР

Источник - Письмо ПФ РФ от 06.04.2011 № ТМ-30-25/3445