Заявление об уточнении основания, типа и принадлежности платежа, отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика страховых взносов (плательщик страховых взносов - юридическое лицо) (образец заполнения)

                                                      Руководителю

ГУ ПФР N 7 по г. Москве и
Московской области
Губиной И.Л.
------------------------------
(должность руководителя
(заместителя руководителя)
территориального органа ПФР,
Ф.И.О.)

1
Заявление N ---
об уточнении основания, типа и принадлежности платежа,
отчетного (расчетного) периода или статуса плательщика
страховых взносов

Общество с ограниченной ответственностью
"Альфа"
Плательщик страховых взносов ----------------------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения); Ф.И.О.
индивидуального предпринимателя,
физического лица, не признаваемого
индивидуальным предпринимателем)

---------------------------------------------------------------------------
¦Регистрационный номер в органе       ¦019-091-011111                     ¦
¦контроля за уплатой страховых взносов¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦ИНН                                  ¦7733654100                         ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦КПП (при наличии)                    ¦772201001                          ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦Адрес местонахождения организации    ¦107111, г. Москва, ул. Кожуховская,¦
¦(обособленного подразделения)/адрес  ¦д. 5                               ¦
¦постоянного места жительства         ¦                                   ¦
¦индивидуального предпринимателя,     ¦                                   ¦
¦физического лица, не признаваемого   ¦                                   ¦
¦индивидуальным предпринимателем      ¦                                   ¦
--------------------------------------+------------------------------------

В соответствии с ч. 8 ст. 18 Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ
просит  уточнить следующие реквизиты по платежному документу (поручению) на
15   октября
уплату  (перечисление) страховых взносов (пеней, штрафов) от "--" ---------
13          1              1000                392 1 02 02010 06 0000 160
20-- г.   N ----  на  сумму ----- руб.  по  КБК  --------------------------
на день  фактической  уплаты (перечисления)  страховых  взносов  и  отнести
платеж указанного платежного документа по следующим значениям показателей:

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наименование показателя       ¦   Правильные значения показателя   ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦        ИНН плательщика (60)        ¦7733654100                          ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦       КПП плательщика (102)        ¦772201001                           ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦Статус плательщика страховых взносов¦01                                  ¦
¦             (поле 101)             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦             КБК (104)              ¦392 1 02 02010 06 1000 160          ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦    Основание платежа (поле 106)    ¦ТП                                  ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦    Отчетный (расчетный) период     ¦МС.09.2013                          ¦
¦             (поле 107)             ¦                                    ¦
+------------------------------------+------------------------------------+
¦       Тип платежа (поле 110)       ¦ВЗ                                  ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Приложение:  платежный  документ  (поручение)  на уплату (перечисление)
15   октября   13            1
страховых взносов (пеней, штрафов) от "--" -------- 20-- г. N ------------.

Руководитель организации (обособленного подразделения);
индивидуальный   предприниматель,    физическое    лицо,   не  признаваемое
индивидуальным предпринимателем:

Руководитель  Краснов В.И.      Краснов            200-00-00
------------- -------------- --------------- ----------------------
(должность)     (Ф.И.О.)       (подпись)     (контактный телефон)

25  октября   13
"--" ------- 20-- г.       М.П.

Отметки сотрудника территориального органа ПФР
Вх. N ____ от "__" _________ 20__ г.
(входящие номер и дата, присвоенные территориальным органом ПФР)

Денежные средства  в  уплату   страховых  взносов  (пеней,  штрафов) по
платежному  документу  (поручению) N ___ от "__" ________ 20__ г. зачислены
на счет Федерального казначейства "__" _______ 20__ г.

_______________________________ ______________ ______________
Должность сотрудника          (Ф.И.О.)      (подпись)
территориального органа ПФР