Заявление об установлении пенсии за выслугу лет федерального государственного служащего системы Судебного департамента при Верховном Суде Российской Федерации (ВС РФ) и судов общей юрисдикции

Приложение N 1 к Приказу Судебного департамента при Верховном Суде РФ (ВС РФ) от 01.02.2010 N 8

                                      _____________________________________
(инициалы и фамилия председателя
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
(наименование должности заявителя на
_____________________________________
день увольнения, наименование
_____________________________________
федерального органа, из которого он
_____________________________________
уволился)
Домашний адрес ______________________
____________________________________,
телефон _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В  соответствии  с  Федеральным  законом  "О государственном пенсионном
обеспечении  в  Российской  Федерации"  прошу  назначить  мне,  замещавшему
должность _________________________________________________________________
(наименование должности, из которой рассчитывается среднемесячный
__________,   пенсию   за   выслугу  лет  к  трудовой  пенсии  по  старости
заработок)
(инвалидности).
При   замещении   государственных   должностей  государственной  службы
обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  об  этом  в  орган,  осуществляющий
пенсионное обеспечение.
Пенсию за выслугу лет прошу перечислять в _____________________________
(Сбербанк России,
________________________ N ______ на мой текущий счет N ___________________
коммерческий банк и др.)
(выплачивать через отделение связи N __________________).

К заявлению приложены:

1) представление руководителя федерального органа,  в  котором  федеральный
служащий замещал должность перед увольнением;
2) справка о должностях, периоды службы (работы)  в  которых  включаются  в
стаж государственной службы для назначения пенсии за выслугу лет;
3) справка о размере среднемесячного заработка  федерального  служащего  за
последние   12   полных  месяцев  непосредственно  перед  увольнением  с
федеральной службы;
4) копия приказа (распоряжения) об увольнении из федерального органа;
5) копия трудовой книжки;
6) документы, подтверждающие периоды,  включаемые  в  стаж  государственной
службы для назначения пенсии за выслугу лет,
в том числе:
копия военного билета;
подлинник решения Минтруда России, согласованного с  Минфином  России  и
Минюстом  России,  о  зачете  в  стаж  государственной службы иных периодов
работы (службы);
другие документы, подтверждающие стаж государственной службы (работы).

"__" ______________ ____ г.     ___________________
(подпись заявителя)

Заявление
зарегистрировано ______________ ____ г.

Место для печати федерального органа,
в котором федеральный служащий
замещал должность перед увольнением   _________________________________
(должность работника федерального
органа, уполномоченного
регистрировать заявления)
_____________ ___________________
(подпись)   (инициалы, фамилия)

Заявление
зарегистрировано ______________ ____ г.

Место для печати Пенсионного фонда
Российской Федерации                  _________________________________
(должность работника Пенсионного
фонда Российской Федерации,
уполномоченного регистрировать
заявления)
_____________ ___________________
(подпись)   (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ (ВС РФ) от 01.02.2010 № 8