Заявление об оплате (погашении) векселей

                           ------------------------------------------------
(указываются организационно-правовая форма

------------------------------------------------
и наименование организации-векселедателя)

Настоящим _________________________ предъявляет к оплате ______________
(наименование организации-векселедержателя)         (в срок, досрочно)

следующие векселя ________________________________________________________:
(наименование организации-векселедателя)

-----------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вид¦ Серия ¦ Номер ¦Векселедатель¦Вексельная¦Процентная¦    Дата   ¦  Срок ¦ Место ¦
¦п/п¦   ¦векселя¦векселя¦             ¦  сумма,  ¦  ставка  ¦  и место  ¦платежа¦платежа¦
¦   ¦   ¦       ¦       ¦             ¦   руб.   ¦          ¦составления¦       ¦       ¦
+---+---+-------+-------+-------------+----------+----------+-----------+-------+-------+
¦   ¦   ¦       ¦       ¦             ¦          ¦          ¦           ¦       ¦       ¦
+---+---+-------+-------+-------------+----------+----------+-----------+-------+-------+
¦   ¦   ¦       ¦       ¦             ¦          ¦          ¦           ¦       ¦       ¦
+---+---+-------+-------+-------------+----------+----------+-----------+-------+-------+
¦   ¦   ¦       ¦       ¦             ¦          ¦          ¦           ¦       ¦       ¦
----+---+-------+-------+-------------+----------+----------+-----------+-------+--------

Итого: _____ (__________) векселей общей номинальной стоимостью _____ (__________) руб.

    Предъявляемые к оплате векселя ________________________________________
(наименование организации-векселедателя)

прилагаются  к  настоящему заявлению.

Денежные средства в оплату векселей прошу перечислить по следующим реквизитам:

    р/с __________________________
в ____________________________
к/с __________________________
БИК __________________________
ИНН __________________________

-------------------------------------
(указываются должность руководителя,

-------------------------------------
организационно-правовая форма

-------------------------------------
и наименование организации-векселедержателя)
(          )
-------------------------  ----------
(Ф.И.О. и подпись руководителя
организации-векселедержателя)
М.П.

Векселя, указанные в настоящем заявлении, приняты к оплате:

"___" __________ _____ г.
(указываются дата получения заявления,

____________________________________________
должность, Ф.И.О. и подпись уполномоченного лица организации-векселедателя)

____________________________ (_____________)

М.П.