Заявление об оказании материальной помощи на возмещение затрат работнику бюджетной сферы Мытищинского муниципального района Московской области, страдающему хроническими и профессиональными заболеваниями, за санаторно-курортное лечение

Приложение N 2 к Постановлению главы Мытищинского муниципального района Московской области от 21 марта 2011 г. N 628

Главе Мытищинского
муниципального района
Азарову В.С.

Бух. к оплате:                            от ______________________________
(Ф.И.О. заявителя (полностью)
Материальную помощь в сумме:
____________________________         ______________________________________
Согласно решению
Комплексной комиссии                 ______________________________________
протокол N ____ от _______ 2011 г.       (наименование организации, место
работы заявителя)
______________________________________
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
Паспорт серия _______ N ______________
Выдан ________________________________
(кем, когда)
Контактный телефон ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас   оказать   материальную  помощь  на  возмещение  затрат  за
санаторно-курортное лечение. Отдыхала в санатории "_______________________"
с _____ по _________ 2011 года. Срок пребывания _________ день.
Стоимость путевки ______________ рублей.
Соответствующие документы прилагаются.

"_____" _______________ 2011 г.
(дата)
______________________________
(подпись)

Источник - Постановление главы Мытищинского муниципального района МО от 21.03.2011 № 628 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)