Заявление об оказании государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных
с медицинской, социальной
и профессиональной реабилитацией
застрахованного при наличии прямых
последствий страхового случая,
утвержденному приказом Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 12 декабря 2013 г. N 736н
Форма
В _________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) ___________________________________ ___________________________________ от ____________________________ 1 (фамилия, имя, отчество заявителя) ___________________________________ ___________________________________ __________________________________, проживающего по адресу ____________ ___________________________________ Дата рождения _____________________ Документ, удостоверяющий личность: наименование _____________________, серия ________ N _________________, выдан _____________________________ (наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи) Телефон: (код города) _____________ ЗАЯВЛЕНИЕ В соответствии с Федеральным законом от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" прошу оказать государственную услугу по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде оплаты дополнительных расходов, связанных с медицинской, социальной и профессиональной реабилитацией застрахованного при наличии прямых последствий страхового случая, в следующей части: ___________________________________________________________________________ (указать конкретный вид(ы) требуемого обеспечения заявителя) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Выплату денежных средств (компенсации) прошу осуществлять путем почтового перевода/перечисления на лицевой счет в кредитной организации 2 (нужное подчеркнуть). ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ В сопровождении нуждаюсь/не нуждаюсь (нужное подчеркнуть) 3 . ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Перечень прилагаемых заявителем документов, необходимых для предоставления государственной услуги: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Подпись заявителя ___________________________________________________________________________ Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены, заявление с приложенными к нему документами в количестве ________ экземпляров приняты "__" _____________, зарегистрированы под N _______. М.П. ________________________________ _______________________ (должность, Ф.И.О. лица, (подпись, дата) принявшего документы)
1 В случае подачи заявления законным или уполномоченным представителем заявителя заявление заполняется от имени заявителя и подписывается его представителем. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия представителя.
2 В случае, если по желанию заявителя выплата денежных средств (компенсации) должна осуществляться на лицевой счет заявителя, указать необходимые реквизиты счета и кредитной организации, в которой открыт счет.
3 В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и данные документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица.
Источник - Приказ Минтруда России от 12.12.2013 № 736н
- Заявление об оказании бесплатной юридической помощи гражданину
- Заявление об оказании поддержки субъекту малого и среднего предпринимательства органом местного самоуправления Клинского муниципального района Московской области
- Заявление об оказании работнику материальной помощи (образец заполнения)
- Заявление о согласии спасателя на перемещение спасенного судна и другого имущества из порта (или: места), в который(ое) такое судно и имущество первоначально доставлены после завершения спасательных операций
- Заявление об оказании финансовой помощи юридическому лицу в связи с утратой имущества в результате террористического акта