Заявление об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией

Приложение N 1 к Административному регламенту муниципальной услуги "Предоставление услуги по оказанию адресной помощи ветеранам и пенсионерам"

                                                   Председателю Комплексной
комиссии по вопросам оказания
мер социальной поддержки
жителям Мытищинского
муниципального района
от Ф.И.О. (полностью)

Бух. к оплате:                          _______________________________
______________________________ руб.     _______________________________
согласно решению                        проживающего(ей) по адресу:
Комплексной комиссии                    _______________________________
Протокол N ___ от ______ 2011 г.        __________ тел. _______________
Паспорт: серия ____ N _________
Выдан: ________________________
_______________________________
Категория _____________________
(пенсионер, инвалид)
Дата рождения _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  Вас  оказать  материальную  помощь  в  связи с трудной жизненной
ситуацией _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Доход составляет: _____________________________________________________
Деньги нужны на _______________________________________________________
Состав семьи: _________________________________________________________

"_____" _______________ 2011 г.
Дата
_______________________________
Подпись

Источник - Постановление главы Мытищинского муниципального района МО от 17.08.2011 № 2632