Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка
Приложение N 9 к Административному регламенту Министерства образования и науки Российской Федерации по исполнению государственной функции федерального оператора государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, и выдачи предварительных разрешений на усыновление детей в случаях, предусмотренных
законодательством Российской Федерации
Форма
Директору (Главному врачу) ______________________________________________ (наименование лечебно-профилактического учреждения, учреждения для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей) _________________________________________ (Ф.И.О. руководителя учреждения) от ___________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, регистрация (дата и адрес), паспорт (номер, серия, кем и когда выдан), семейное положение, отношение к ребенку (мать, отец)) Заявление о согласии на усыновление (удочерение) ребенка Я, _______________________________________________________________________, (Ф.И.О.) даю согласие на усыновление (удочерение) моего ребенка ____________________ __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. ребенка) родившегося(йся) "__" ______________________ 200_ г. в родильном доме (ином лечебно-профилактическом учреждении) _____________________________________. (наименование населенного пункта) Выбор усыновителей доверяю органам опеки и попечительства. Претензии к органам опеки и попечительства по подбору усыновителей иметь не буду. Правовые последствия передачи ребенка на усыновление (удочерение) мне разъяснены. Данные о себе: рост _______ см, цвет волос ________, цвет глаз ___________, национальность ____________________________________, профессия ____________ (указывается с согласия заявителя) __________________________________________________________________________, (указывается с согласия заявителя) на учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом состою (не состою) психоневрологическом состою (не состою) наркологическом диспансерах состою (не состою) Данные о другом родителе ребенка (указываются с согласия заявителя): ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О.) рост _____ см, цвет волос _______, цвет глаз ______, национальность ______, профессия ________________________________________________________________, на учете в (ненужное зачеркнуть) кожно-венерологическом состоит (не состоит, неизвестно) психоневрологическом состоит (не состоит, неизвестно) наркологическом диспансерах состоит (не состоит, неизвестно) Настоящее заявление написано мною добровольно. Подпись _______________ Дата __________________ Подпись гр. ____________________________________ и данные паспорта заверяю. (Ф.И.О.) Руководитель учреждения ________________ ___________________ (подпись) (Ф.И.О.) М.П.
Источник - Приказ Минобрнауки России от 12.11.2008 № 347
Похожие документы
- Заявление об оплате труда (приложение к договору об оказании адвокатом юридической помощи гражданину, обратившемуся в государственное юридическое бюро)
- Заявление об оказании материальной помощи на возмещение затрат работнику бюджетной сферы Мытищинского муниципального района Московской области, страдающему хроническими и профессиональными заболеваниями, за санаторно-курортное лечение
- Заявление об оказании материальной помощи в связи с трудной жизненной ситуацией
- Заявление об оказании бесплатной юридической помощи
- Заявление об оказании работнику материальной помощи в связи с рождением ребенка (образец заполнения)