Заявление о заключении договора обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение N 1 к Приказу Министерства финансов Российской Федерации от 01.07.2009 N 67н (в ред. Приказов Минфина России от 02.08.2011 N 91н, от 20.12.2012 N 167н)

___________________________________________________________________________
(наименование страховщика)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств

1. Страхователь ___________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или фамилия, имя,
отчество  1  гражданина)
______________________________________________ ____________________________
(дата рождения гражданина)             (ИНН юридического лица)
_____________________________________________________ ________ ____________
(свидетельство о регистрации юридического лица      (серия)   (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес _____________ ________________________________________ ______________
(индекс)    (государство, республика, край, область)    (район)
________________________________ ______________ ______ ________ ___________
(населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус) (квартира)
Телефон ___________________________________________________________________
Прошу  заключить  договор  обязательного  страхования  в соответствии с
Федеральным    законом    "Об    обязательном    страховании    гражданской
ответственности  владельцев  транспортных  средств" на срок действия с "__"
_________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г.
2. Транспортное средство
Собственник _______________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество  1  гражданина)
________________________________________ __________________________________
(дата рождения гражданина)            (ИНН юридического лица)
__________________________________________________ _________ ______________
(свидетельство о регистрации юридического лица    (серия)     (номер)
либо документ, удостоверяющий личность)
Адрес __________ ____________________________________________ _____________
(индекс)    (государство, республика, край, область)     (район)
______________________________ _______________ ______ ________ ____________
(населенный пункт)           (улица)      (дом) (корпус)  (квартира)
Марка, модель, категория транспортного средства ___________________________
Идентификационный номер транспортного средства ____________________________
Год изготовления транспортного средства ___________________________________
Мощность двигателя транспортного средства _______________ _________________
(кВт)          (л.с.)
Разрешенная максимальная масса, кг ________________________________________
(для грузовых транспортных средств)
Количество пассажирских мест ______________________________________________
(для автобусов, троллейбусов и трамваев)
Шасси (рама) N __________________ Кузов (прицеп) N ________________________
Документ о регистрации транспортного средства _____________________________
(паспорт транспортного
___________________________________________________________________________
средства, свидетельство о регистрации транспортного средства, технический
паспорт, технический талон или аналогичный документ)
_____________ ___________ ________________
(серия)      (номер)    (дата выдачи)
Государственный регистрационный знак ______________________________________
Документ,  содержащий  сведения  о  соответствии   транспортного   средства
обязательным       требованиям     безопасности     транспортных    средств
(диагностическая     карта,     талон      технического   осмотра,    талон
о    прохождении   государственного технического    осмотра   транспортного
средства) __________ ____________ ___________________ месяц ________ год
(серия)   (номер)     (срок очередного технического осмотра)
Транспортное  средство  сдается/не  сдается  в   прокат,   аренду   (нужное
подчеркнуть)
Цель использования транспортного средства (нужное подчеркнуть):
1) личная
2) учебная езда
3) такси
4) дорожные и специальные транспортные средства
5) прочее
Класс,  зависящий  от  наличия страховых выплат,  присвоенный  собственнику
транспортного средства ____________________________________________________
Количество   страховых  случаев  по  предыдущему   договору   обязательного
страхования владельцев данного транспортного средства _____________________
(указывается  в  случае,  если  договором  обязательного   страхования   не
предусмотрено  условие  о  том,  что  к  управлению  транспортным средством
допущены только указанные страхователем водители)
3. К управлению ТС допущены:
---------
любые водители (без ограничений) ¦       ¦
+-------+
только следующие водители        ¦       ¦
---------

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Фамилия,¦  Дата  ¦Пол¦Водительское ¦Стаж¦    Количество   ¦  Класс,  ¦
¦п/п¦  имя,  ¦рождения¦   ¦удостоверение¦    ¦страховых случаев¦зависящий ¦
¦   ¦отчество¦        ¦   ¦   (серия,   ¦    ¦ в течение срока ¦от наличия¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦   номер)    ¦    ¦     действия    ¦страховых ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦   предыдущего   ¦  выплат  ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦     договора    ¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦  обязательного  ¦          ¦
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦   страхования   ¦          ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦                 ¦          ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦                 ¦          ¦
+---+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+----------+
¦   ¦        ¦        ¦   ¦             ¦    ¦                 ¦          ¦
----+--------+--------+---+-------------+----+-----------------+-----------

4. Транспортное средство будет использоваться
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.
с _______________ 20__ г. по _______________ 20__ г.

Предыдущий     договор     обязательного       страхования      гражданской
ответственности  владельцев  транспортных  средств  в  отношении указанного
транспортного средства _____________ _____________ _______________________,
(серия)                         (номер)
страховщик ____________________.
5. Иные сведения __________________________________________________________
Правила    обязательного    страхования   гражданской   ответственности
владельцев транспортных средств получил.
Страховой полис ____________ ________________ получил.
(серия)      (номер)
Перечень  представителей страховщика в субъектах Российской Федерации и
2 бланка извещения о дорожно-транспортном происшествии получил.

Страхователь ____________________ (_____________________________)
(подпись)                 (ф.и.о.)

"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)

6. Страховая премия

---------------------------------------------------------------------------
¦Базовая¦                       Коэффициент                         ¦Итого¦
¦ставка +-----------------------------------------------------------+     ¦
¦       ¦террито- ¦наличия ¦воз- ¦сезон-  ¦крат- ¦мощнос-¦применяе- ¦     ¦
¦       ¦рии пре- ¦или от- ¦раста¦ного ис-¦ко-   ¦ти дви-¦мый при   ¦     ¦
¦       ¦имущест- ¦сутствия¦и    ¦пользо- ¦сроч- ¦гателя ¦грубых    ¦     ¦
¦       ¦венного  ¦страхо- ¦стажа¦вания   ¦ного  ¦легко- ¦нарушениях¦     ¦
¦       ¦исполь-  ¦вых вы- ¦води-¦транс-  ¦стра- ¦вого   ¦условий   ¦     ¦
¦       ¦зования  ¦плат    ¦телей¦портного¦хова- ¦автомо-¦страхова- ¦     ¦
¦       ¦транс-   ¦        ¦     ¦средства¦ния   ¦биля   ¦ния       ¦     ¦
¦       ¦портного ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
¦       ¦средства ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
¦       ¦         ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
¦       ¦         ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
+-------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+-----+
¦       ¦         ¦        ¦     ¦        ¦      ¦       ¦          ¦     ¦
--------+---------+--------+-----+--------+------+-------+----------+------

7. Особые отметки _________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Страховщик/представитель страховщика _______________ (____________________)
(подпись)          (ф.и.о.)

"__" _________________ 20__ г.
(дата заполнения заявления)

Источник - Приказ Минфина России от 01.07.2009 № 67н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)