Заявление о выплате компенсации по уплаченной страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства в Московской области

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Министерством социальной защиты населения Московской области государственной услуги по осуществлению выплаты инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим место жительства в Московской области и имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями, или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии

по договору обязательного страхования
гражданской ответственности владельцев
транспортных средств

                                Руководителю ______________________________
___________________________________________
(наименование территориального структурного
подразделения Министерства)
___________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
от ________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) __________________________
___________________________________________
___________________________________________
паспорт  или  иной документ, удостоверяющий
личность в соответствии с законодательством
Российской Федерации ______________________
серия ________ N __________________________
выдан _____________________________________
"___" ______________________ ____ г.

Заявление о выплате компенсации

Прошу  выплатить  мне  компенсацию  уплаченной мной страховой премии по
договору  обязательного  страхования гражданской ответственности владельцев
транспортных средств через:
почтовое отделение N _____________________________________________________;
банк _____________________________________________________________________.
(наименование и реквизиты кредитного учреждения, номер
лицевого счета)
Обязуюсь  при  закрытии  (изменении)  лицевого счета сообщить об этом в
трехдневный срок.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) _______________________________________________________________________.

Дата подачи заявления                               Подпись заявителя
_____________________                               _______________________

Сведения,   указанные  в   заявлении,   соответствуют   представленным
документам.
Регистрационный номер заявления ______________________
Дата приема заявления ________________________________
Подпись специалиста __________________________________

Источник - Распоряжение Минсоцзащиты МО от 14.10.2011 № 81-р