Заявление о выплате по договору страхования гражданской ответственности

Приложение N 31 к Регламенту взаимодействия Департамента капитального ремонта жилищного фонда города Москвы и государственных учреждений, находящихся в ведомственном подчинении Департамента, по претензионно-исковой работе (введено Распоряжением Департамента капитального ремонта жилищного фонда г. Москвы от 09.07.2010 N 07-14-141/0)

                   На бланке Государственного заказчика

Генеральному директору
________________________
Наименование организации
Ф.И.О.

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫПЛАТЕ ПО ДОГОВОРУ СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАНСКОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

"наименование организации-Страховщика"
_____________________________________________ (Страховщик) был заключен
договор страхования гражданской ответственности N _______ от "___" ________
2010 г., согласно  которому  Страховщик  обязуется в полном объеме отвечать
перед  ГУ по АО/ГУ  "Жилкооперация" (Выгодоприобретатель) за исполнение ООО
"наименование  организации-Генподрядчика"
____________________________________________ (Страхователя) обязательств по
Государственному контракту N _____ от "___" _________ 2010 г. на выполнение
работ по __________________________________________________________________
____________________________________________________________ (лот N _____).
В соответствии с п. __________________ договора страхования гражданской
ответственности  Страховщик обязуется возместить Выгодоприобретателю по его
заявлению   сумму   убытков,  причиненных  неисполнением  или  ненадлежащим
исполнением    Страхователем   (Генподрядчиком)   своих   обязанностей   по
Государственному  контракту, в размере, не превышающем ______________ руб.,
в том числе:
в части _____________________________ (указание на конкретное нарушение
Генподрядчика).
Согласно п. ____ договора страхования гражданской ответственности прошу
"наименование организации-Генподрядчика"
Вас перечислить сумму начисленной _________________________________________
неустойки  за  неисполнение  обязательств  по  Государственному контракту в
размере _____________ (________________________) руб. ________ коп. в адрес
Выгодоприобретателя  в  срок  не  позднее 5 (пяти) дней с момента получения
настоящего требования.
Реквизиты для перечисления неустойки:

Директор                                                             Ф.И.О.

Источник - Распоряжение Департамента капитального ремонта жилищного фонда г. Москвы от 30.03.2009 № 07-14-48/9 (с изменениями и дополнениями на 2010 год)