Заявление о выдаче патента для осуществления трудовой деятельности

Приложение к Приказу ФМС России от 19.04.2013 N 211

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ ПАТЕНТА

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)

Прошу выдать патент для осуществления трудовой деятельности
----------------
------------------------------------------------------------- ¦    ЦВЕТНОЕ   ¦
Фамилия:  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦      ФОТО    ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦              ¦
------------------------------------------------------------- ¦              ¦
Имя:      ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (30 X 40 мм) ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦              ¦
------------------------------------------------------------- ¦              ¦
Отчество: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦              ¦
(при      --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------
наличии)
-----------------------------------------------------------
Сведения об изменении Ф.И.О.: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(с указанием причины и даты   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
изменения)
---------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Гражданство (подданство): ---------------------------------------------------------------
(или государство          ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
постоянного               --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(преимущественного)
проживания)
---------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------
Место рождения: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(государство, населенный пункт)
-----   -----   ---------        ---   ---
Дата рождения: ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦   Пол: ¦ ¦ М ¦ ¦ Ж
--+--   --+--   --+-+-+--        ---   ---
(дата) (месяц)    (год)
---------------------------------------------------------------
Адрес постоянного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
проживания        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------
Документ, удостоверяющий личность: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
(наименование)              --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------   -----------------------        ----- ----- ---------
серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- выдачи --+-- --+-- --+-+-+--
(дата)(месяц)  (год)
-------------------------------------------------------------------------
кем  выдан: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------              ----- ----- ---------
Номер миграционной карты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--              --+-- --+-- --+-+-+--
(дата)(месяц)  (год)
Адрес постановки на миграционный учет   -------------------------------------------------------
(при отсутствии - предполагаемый адрес) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Срок постановки          ----- ----- ---------    ----- ----- ---------
на регистрационный     с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
учет по месту            --+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
пребывания:              (дата)(месяц) (год)      (дата)(месяц) (год)

Субъект Российской Федерации -----------------------------------------------
осуществления трудовой       ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
деятельности:                --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
ИНН            ---------------------------------------             ----- ----- ---------
(при наличии): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата выдачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--             --+-- --+-- --+-+-+--
(дата)(месяц) (год)

Об  ответственности  за  сообщение  ложных  сведений  в  заявлении  или
предоставление поддельных  документов  предупрежден. С  содержанием  статьи
13.3 Федерального  закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации"  ознакомлен.
Подтверждаю достоверность указанных в заявлении сведений.
С   обработкой,   передачей   и  хранением  моих  персональных  данных,
необходимых для получения патента, согласен.

_________________________                           ________________
(подпись заявителя)                                   (дата)

----- ----- ---------
Дата приема документов: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ регистр. N: _________________
--+-- --+-- --+-+-+--

Документы принял: _________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________

Сведения о патенте

----- ----- ---------    ----- ----- ---------
Патент выдан на срок: с ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--    --+-- --+-- --+-+-+--
(дата)(месяц) (год)      (дата)(месяц) (год)
-------------   -------------------------------
Патент: серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------   -------------------------------
Бланк патента: серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

________________________________________ _______________ __________________
(должность, фамилия, имя, отчество       (подпись)        (дата)
должностного лица, принявшего решение
о выдаче патента)

Источник - Приказ ФМС России от 19.04.2013 № 211