Заявление о включении в список избирателей на избирательном участке субъекта Российской Федерации, образованном по месту временного пребывания, для проведения голосования и подсчета голосов избирателей на выборах Президента Российской Федерации

Приложение N 1 к Методическим рекомендациям по организации голосования в местах временного пребывания избирателей при проведении выборов Президента Российской Федерации

                                       В участковую избирательную комиссию
избирательного участка N ________
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу ______________
____________________________________
(адрес места жительства)

Заявление  1

Прошу  включить  меня в  список  избирателей  на  избирательном участке
N _______ (______________________________________________________________),
(наименование субъекта Российской Федерации)
образованном по месту моего временного пребывания в _______________________
___________________________________________________________________________
(больнице, санатории, доме отдыха, ином месте временного пребывания)
для  проведения  голосования  и  подсчета  голосов избирателей  на  выборах
Президента  Российской   Федерации.   Открепительное   удостоверение   мною
не получено.

_____________                         _________________
(дата)                                 (подпись)

Источник - Постановление ЦИК России от 10.08.2011 № 24/249-6