Заявление о зачете перечисленных сумм в счет налоговых (страховых) платежей (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------
¦                              Руководителю отделения Пенсионного фонда РФ¦
¦                                                  "Тверское" по г. Москве¦
¦                                                           от ООО "Альфа"¦
¦                                                           ИНН 7708123456¦
¦                                                            КПП 770801001¦
¦                                       Адрес (юридический и фактический):¦
¦                               125008, г. Москва, ул. Михалковская, д. 20¦
¦                                                                         ¦
¦                                Заявление                                ¦
¦                                                                         ¦
¦г. Москва                                              20 февраля 2014 г.¦
¦                                                                         ¦
¦    Согласно  ст. 18  Федерального закона  от 24.07.2009 N 212-ФЗ  просим¦
¦зачесть перечисленную через КБ "РИнгкомбанк" (ООО) сумму:                ¦
¦    -  по взносам  на обязательное пенсионное страхование  в размере 5000¦
¦руб. - в счет обязательного ежемесячного платежа за январь 2014 г.;      ¦
¦    -  по взносам  на обязательное медицинское страхование в размере 2000¦
¦руб. - в счет  обязательного  ежемесячного  платежа  страховых  взносов в¦
¦ФФОМС за январь 2014 г.                                                  ¦
¦    Указанные суммы не поступили в бюджет ПФР в результате того, что у КБ¦
¦"РИнгкомбанк" (ООО)  в феврале 2014 г.  Банк России отозвал лицензию.  На¦
¦дату представления  платежного  поручения  в указанный банк  на расчетном¦
¦счете  общества  имелись  достаточные  средства  для  осуществления  всех¦
¦заявленных платежей.                                                     ¦
¦                                                                         ¦
¦    Прилагаются копии документов:                                        ¦
¦    - платежного поручения от 14.02.2014 N 351 на сумму 5000 руб.;       ¦
¦    - платежного поручения от 14.02.2014 N 376 на сумму 2000 руб.;       ¦
¦    - выписки из лицевого счета за 14.02.2014.                           ¦
¦                                                                         ¦
¦Директор                            Львов                      А.В. Львов¦
¦                                                                         ¦
¦Главный бухгалтер                   Глебова                  А.С. Глебова¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - "Упрощенка", 2014, № 4