Заявление о создании искусственного земельного участка

                                         В уполномоченный федеральный орган
исполнительной власти (или: орган
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации)
адрес: ___________________________

от _______________________________
(наименование или Ф.И.О.)
адрес: __________________________,
телефон: ________, факс: ________,
эл. адрес: _______________________

Заявление
о создании искусственного земельного участка

_______________________________ намерен создать искусственный земельный
(наименование или Ф.И.О.)
участок площадью ____ кв. м на   следующем  водном  объекте,  находящемся в
федеральной собственности ______________________________________ по адресу:
_______________________ путем намыва или отсыпки грунта. Такой искусственно
созданный   земельный   участок  будет  изолированным  от  (или:  прилегать
к следующих(м) существующих(м) земельных(м) участков(ам) __________________
и будет предназначен для __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(обоснование создания и планируемое целевое использование
искусственного земельного участка)

Искусственный  земельный  участок  будет  создаваться  за  счет средств
______________________________________.
(источники финансирования работ)
На  основании  вышеизложенного и руководствуясь п. 1 ст. 5 Федерального
закона  от  19.07.2011  N  246-ФЗ  "Об  искусственных  земельных  участках,
созданных  на водных объектах, находящихся в федеральной собственности, и о
внесении  изменений  в отдельные законодательные акты Российской Федерации"
просьба  разрешить  создание искусственного земельного участка на следующем
водном объекте, находящемся в федеральной собственности ___________________
по адресу: _________________________.

Приложения:
1. Копия документа, удостоверяющего личность заявителя (либо выписка из
единого  государственного  реестра  индивидуальных  предпринимателей  - для
индивидуальных  предпринимателей  или  выписка  из единого государственного
реестра юридических лиц - для юридических лиц).
2.  Проект  разрешения на создание искусственного земельного участка на
водном объекте, находящемся в федеральной собственности.
3.  Схема  размещения  искусственно  созданного  земельного  участка на
водном объекте, находящемся в федеральной собственности.
4. Обоснование создания искусственного земельного участка.
5.   Заключения   органов   государственной  власти,  органов  местного
самоуправления о согласовании проекта разрешения на создание искусственного
земельного участка (при наличии).
6.   Замечания   органов   государственной   власти,  органов  местного
самоуправления  по проекту разрешения на создание искусственного земельного
участка (при наличии).
7.   Документ   о   согласовании   проекта   разрешения   на   создание
искусственного  земельного участка по итогам работы согласительной комиссии
(при наличии).

"___"________ ____ г.

__________________
(подпись)