Заявление о согласии быть уполномоченным представителем группы избирателей, созданной для поддержки самовыдвижения кандидата на должность Президента Российской Федерации (рекомендуемая форма)

Приложение N 8 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 11 ноября 2011 г. N 56/490-6

(рекомендуемая форма)

                                       В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от _____________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю  согласие  быть  уполномоченным  представителем группы избирателей,
созданной  для  поддержки  самовыдвижения кандидата на должность Президента
Российской Федерации ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество кандидата)
на выборах __________________________________________________.
(указывается дата голосования)
О себе сообщаю следующие сведения:
________________________________, дата рождения _______ _______ _____ года,
(фамилия, имя, отчество)                    (число) (месяц) (год)
_____________________________________________, ___________________________,
(паспорт или документ, заменяющий паспорт     (серия и номер документа)
гражданина Российской Федерации)
выдан ____________________________________________________________________,
(дата выдачи)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
основное место работы ____________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы,
__________________________________________________________________________,
занимаемая должность, при их отсутствии - род занятий)
__________________________________________________________________________.
(номер телефона с телефонным кодом города)

_________________
(подпись)
_________________
(дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указывается адрес места жительства в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", о чем имеется соответствующая запись в паспорте гражданина Российской Федерации или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указывается наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

Источник - Постановление ЦИК России от 11.11.2011 № 56/490-6