Заявление о согласии на участие Уполномоченного при Президенте Российской Федерации по защите прав предпринимателей (уполномоченного по защите прав предпринимателей в субъекте Российской Федерации) в выездной проверке, проводимой в отношении заявителя в рамках государственного контроля (надзора) (или: муниципального контроля)

                               Уполномоченному при Президенте Российской
Федерации по защите прав предпринимателей

(Вариант:
Уполномоченному по защите прав
предпринимателей в ________________________)
(наименование субъекта Российской Федерации)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(наименование или Ф.И.О. субъекта
предпринимательской деятельности)
адрес: ____________________________________,
телефон: _______________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ___________________

Заявление о согласии на участие Уполномоченного при Президенте Российской Федерации по защите прав предпринимателей (уполномоченного по защите прав предпринимателей в субъекте Российской Федерации) в выездной проверке, проводимой в отношении заявителя в рамках государственного контроля (надзора) (или: муниципального контроля)

    "___"________ ____ г. в связи с _______________________________________
Решением __________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
______________________________ N ___ в отношении __________________________
(или: муниципального контроля))           (наименование или Ф.И.О. субъекта
_________________________________ была назначена выездная проверка.
предпринимательской деятельности)
Руководствуясь пп. 4 п. 1 ст. 5 (или:  пп. 5 п. 3 ст. 10)  Федерального
закона    от 07.05.2013 N 78-ФЗ    "Об уполномоченных    по защите     прав
предпринимателей в Российской Федерации",  ________________________________
(наименование или Ф.И.О. субъекта
_________________________________    заявляет   о своем согласии на участие
предпринимательской деятельности)
Уполномоченного    при    Президенте   Российской  Федерации по защите прав
предпринимателей    (уполномоченного   по   защите прав  предпринимателей в
________________________________ Российской Федерации) в выездной проверке,
(наименование субъекта Российской Федерации)
назначенной на "___"________ ____ г. ______________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
_______________________________ в отношении _______________________________
(или: муниципального контроля))           (наименование или Ф.И.О. субъекта
_________________________________.
предпринимательской деятельности)

Приложение:
1. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ________ (если
требование подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

___________________
(подпись)