Заявление о согласии баллотироваться кандидатом в депутаты на выборах в органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления (рекомендуемая форма)
Приложение N 3 к Методическим рекомендациям по вопросам, связанным с выдвижением и регистрацией кандидатов, списков кандидатов на выборах в органы государственной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления
(рекомендуемая форма)
____________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) В __________________________________________ (наименование избирательной комиссии) ____________________________________________ ____________________________________________ от ________________________________________, (фамилия, имя, отчество) выдвинутого ________________________________ (наименование ____________________________________________ избирательного объединения) ___________________________________________/ в порядке самовыдвижения Заявление Даю согласие баллотироваться кандидатом на должность __________________________________________________________________________. (наименование должности: для кандидата в депутаты, включая наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования) В случае избрания обязуюсь в пятидневный срок со дня извещения меня об избрании представить в ____________________________________________________ (наименование избирательной комиссии) ___________________________________________________________________________ копию приказа (иного документа) об освобождении от обязанностей, несовместимых со статусом ________________________________________________, (наименование должности) либо копию документа, удостоверяющего, что мною подано заявление об освобождении от таких обязанностей. Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному объединению на выдвижение меня кандидатом на должность __________________________________________________________________________. (наименование должности: для кандидата в депутаты, включая наименование законодательного (представительного) органа государственной власти субъекта Российской Федерации, представительного органа муниципального образования) О себе сообщаю следующие сведения: дата рождения - ______ _______ _____ года, место рождения - _______________ (день) (месяц) (год) __________________________________________________________________________, (указывается место рождения согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации) адрес места жительства - __________________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации, __________________________________________________________________________, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпуса и квартиры) вид документа - ___________________________________________________________ (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации) данные документа, удостоверяющего личность, - _____________________________ (серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации) выдан - ___________________________________________________________________ (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, ИНН - _______________________________ гражданство - ______________________, (идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)) профессиональное образование - ____________________________________________ (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, ___________________________________________________________________________ основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ___________________________________________________________________________ (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, ___________________________________________________________________________ сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование соответствующего представительного органа, депутатом которого является кандидат) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, ___________________________________________________________________________ (сведения о судимости кандидата, в случае, если у кандидата имелась или имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о дате снятия или погашения судимости) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, ___________________________________________________________________________ (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному общественному объединению, ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________, ___________________________________________________________________________ статус в данной политической партии, данном общественном объединении) ___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) _______________________ (дата)
Примечания.
1. Заявление оформляется в рукописном или машинописном виде на бумажном носителе. При этом фамилия, имя, отчество, подпись кандидата и дата ставятся собственноручно.
2. Принадлежность кандидата к политической партии либо иному общественному объединению и статус в данной политической партии, общественном объединении указываются по желанию кандидата.
3. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются в соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина Российской Федерации. При этом адрес места жительства должен включать в себя наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса и квартиры в соответствии с подпунктом 5 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
4. В строке "вид документа" указывается паспорт или один из документов, заменяющих паспорт гражданина Российской Федерации в соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
5. Сведения о судимости приводятся с указанием номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации (подпункт 58 статьи 2 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации").
Источник - Постановление ЦИК России от 11.06.2014 № 235/1486-6
- Заявление о согласии на участие Уполномоченного при Президенте Российской Федерации по защите прав предпринимателей (уполномоченного по защите прав предпринимателей в субъекте Российской Федерации) в выездной проверке, проводимой в отношении заявителя в рамках государственного контроля (надзора) (или: муниципального контроля)
- Заявление о согласии на одновременное коммерческое представительство разных сторон в сделке
- Заявление о согласии на использование пожертвования, переданного для формирования целевого капитала, не по назначению
- Заявление о согласовании порядка распределения расходов
- Заявление о согласии на реорганизацию библиотеки