Заявление о снятии с регистрационного учета юридического лица в территориальном органе ФСС РФ по месту нахождения обособленного подразделения (образец заполнения)

Приложение N 3 к Административному регламенту Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета страхователей - юридических лиц по месту нахождения обособленных подразделений,

утвержденному Приказом
Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 576н

Форма

                                                   6 июня 2014 г.
----------------------------------
(число) (месяц (прописью)) (год)

Филиал N 42 ГУ Московского областного регионального отделения ФСС РФ
В -------------------------------------------------------------------------
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета юридического лица
по месту нахождения обособленного подразделения

Общество с
Прошу снять с регистрационного учета юридическое лицо ---------------------
(Полное наименование
юридического лица)

ограниченной ответственностью "Альфа"
---------------------------------------------------------------------------

Адрес места нахождения, указанный в учредительных документах:
----------------------------------------------------
¦      117437     ¦               РФ               ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦          -          ¦ Ул. Академика Арцимовича¦  20 ¦    -   ¦     -    ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт)                                              офис)
в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации

Филиал N 1 ООО "Альфа"
по месту нахождения обособленного подразделения ---------------------------
(Наименование
___________________________________________________________________________
обособленного подразделения)
Адрес места нахождения обособленного подразделения:
----------------------------------------------------
¦      142700     ¦       Московская область       ¦
------------------+---------------------------------
(Почтовый индекс)  (Субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦        Видное       ¦       Ул. Школьная      ¦  7  ¦    -   ¦     -    ¦
----------------------+-------------------------+-----+--------+-----------
(Город, область, иной (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира/
населенный пункт)                                              офис)

7734123456
регистрационный номер страхователя --------------------------------

7728916548                   500302001
ИНН ------------------------ КПП -----------------------

прекращением деятельности обособленного подразделения
в связи с -----------------------------------------------------------------
(указание на основание снятия с регистрационного учета:
прекращение деятельности обособленного подразделения/
прекращение полномочий по ведению отдельного баланса,
расчетного счета или начислению выплат и иных
вознаграждений в пользу физических лиц)

Иванов            Иванов Иван Иванович
Руководитель     -------------- ----------------------------------
(Подпись)        (Фамилия, имя, отчество)
М.П.