Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета лиц, добровольно вступивших в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, утвержденному

приказом Министерства труда и социальной
защиты Российской Федерации
от 25 февраля 2014 г. N 108н

Форма

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
о снятии с регистрационного учета в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации лица,
добровольно вступившего в правоотношения по обязательному
социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
и в связи с материнством

В _________________________________________________________________________
(Наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)

Прошу снять с регистрационного учета
____________________________ ____________________ _________________________
(Фамилия)                  (Имя)               (Отчество)

Адрес места жительства:

(Почтовый индекс) (Субъект Российской Федерации)

(Город, поселок, иной населенный пункт) (Улица/переулок/проспект) (Дом) (Корпус) (Квартира)

Регистрационный номер страхователя ________________________________________

Подпись заявителя ______________________________

Дата ___________________________________________
(Число, месяц (прописью), год)

Источник - Приказ Минтруда России от 25.02.2014 № 108н